„Wir kommen an Einschnitten nicht vorbei“


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Nach der Flut kommt die Ebbe. So lässt sich kurz und bündig die Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beschreiben. Corona verdüstert die Konjunkturaussichten und drückt auf die Einnahmen der Krankenkassen. Gleichzeitig steigt die Nachfrage nach Medizin samt Krankengeld. Wie geht es weiter in der unsicheren Kalkulationslage, die uns das Virus beschert? Diese und andere Fragen besprechen wir morgens früh mit Uniprofessor Jürgen Wasem, bevor er in die erste Arbeitssession des Tages mit seinen Studenten in virtuellen Räumen startet.

 

univadis: In der Materie GKV-Finanzen sind Sie zu Hause, haben Sie doch viele Jahre u.a. im Schätzerkreis beim damaligen Bundesversicherungsamt, dem heutigen Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), mit beraten. Jetzt scheint die GKV auf einen finanziellen Abgrund zuzusteuern. Was nun?

 

Prof. Jürgen Wasem: Also das Bild vom „finanziellen Abgrund“ halte ich für deutlich übertrieben. Es wurde im Übrigen auch schon häufiger verwendet – etwa von Minister Rösler, als für 2011 ein Defizit der GKV von 11 Milliarden Euro erwartet wurde. Aber richtig ist: Die GKV steht einnahmen- und ausgabenseitig vor großen Herausforderungen.

 

univadis: Sie gehörten 2018 zu den Kritikern von Spahns Entscheidung, Rücklagen in den Kassen abzubauen. Das GKV-Hüftgold lag Ende 2019 noch bei knapp 20 Milliarden Euro. Weder Sie noch der Minister haben damals mit Corona gerechnet. Unabhängig davon: Haben Sie mal überschlagen, wie viel Geld an die Versicherten zurückgegangen ist?

 

Wasem: Meine Kritik in 2018 war vor allen Dingen in der Tatsache begründet, dass die Rücklagen sehr ungleich verteilt waren. Wenn diejenigen, die wegen hoher Rücklagen die Zusatzbeiträge senken, einen starken Zustrom an Versicherten erfahren, kommt der Aderlass vor allen Dingen von Krankenkassen, die finanziell ohnehin schon geschwächt sind. Ich hielt es für sinnvoll, erst die Risikostrukturausgleich (RSA) -Reform zu machen und für zielgenauere Zuweisungen zu sorgen. Außerdem war auch vor Corona schon klar, dass die opulenten Jahre bald vorbei sein würden. Das Absenken der Zusatzbeiträge würde daher ein kurzes Strohfeuer sein. Ich schätze, dass die Rücklagen ohne die Vorgaben zur Absenkung um rund drei bis vier Milliarden Euro höher wären – die ins Haus stehenden Probleme würden also auch damit nicht gelöst werden können.

 

univadis: Im Herbst schlägt die Stunde der Wahrheit. Gewähren Sie uns doch mal einen Einblick: Was passiert jetzt hinter den Kulissen in Vorbereitung auf den Schätzerkreis?

 

Wasem: Nur wenn wir bis Herbst ein verlässliches Bild haben, wie die Pandemie sich weiterentwickelt, wird der Schätzerkreis eine Prognose abgeben können, die mehr ist als methodisch hoch entwickeltes Glasperlenspiel. Denn davon hängen ja nicht nur die Kassenausgaben, sondern vor allen Dingen auch die Wirtschaftsentwicklung und damit die Einnahmeseite der GKV ab. In dieser Situation kommt der dann aktuellen Einschätzung der Wirtschaftsinstitute und der Bundesregierung zur Wirtschaftsentwicklung besondere Bedeutung zu. Von daher können sich BMG, Kassen und Bundesamt für soziale Sicherung zwar bis Herbst enger als sonst regelmäßig abstimmen, aber über die Größenordnung des Handlungsbedarfs kann bis dahin noch niemand etwas sagen.

Gleichwohl können die Akteure natürlich für ihre Positionen in den politischen Raum hinein werben. Also etwa zur Frage, ob die notwendigen finanziellen Hilfen des Bundeshaushalts an den Gesundheitsfonds zurückzahlbare Darlehen oder verlorene Zuschüsse sind. Und ob der Bundeszuschuss für nächstes Jahr erhöht und nach welchen Kriterien er verteilt wird. Die Entscheidungen dazu müssen eigentlich bis zum Schätzerkreis stehen. Denn für das Finanztableau, das der Schätzerkreis beschließen soll, sind diese Festlegungen wesentlich.

 

univadis: Wo liegt beim Beitragssatz eine kritische Grenze? Wie hoch kann er schnellen?

 

Wasem: Ach, wissen Sie, schon im Kaiserreich Anfang des 20. Jahrhunderts wurde die Grenze der Belastbarkeit prophezeit, wenn – wie dann auch geschehen – durch die Leistungsverbesserungen mit Einführung der Reichsversicherungsordnung der durchschnittliche Beitragssatz von 2,5 Prozent auf über 3,5 Prozent steigen würde. Und als in den 1970ern Kostenexplosion und Rezession zusammenkamen, hatten wir binnen fünf Jahren einen Anstieg um drei Beitragssatzpunkte. Richtig ist aber: Beitragssatzanstiege von mehr als einem Prozentpunkt von einem Jahr zum nächsten hatten wir in den gesamten fast 140 Jahren GKV noch nie. Da ist sicherlich eine psychologische Schallgrenze. Ich glaube aber nicht, dass die Politik es so weit kommen lassen wird. Denn angesichts der paritätischen Finanzierung wäre das natürlich Treibsand in das Wiederanlaufen des Wirtschaftsmotors. Und würde die finanzielle Situation der zahlreichen kleinen Selbstständigen, die unter Corona Federn lassen, noch prekärer machen.

 

univadis: Nicht erst seit der Ära Ulla Schmidt kennen wir die Instrumente zur Rettung der GKV: Schrauben an den Beitragssätzen, Praxisgebühr, Krankenhausnotopfer oder auch Corona-Solidarbeitrag, Ausdünnung des Leistungskatalogs, Preismoratorium, Zwangsrabatte. Werden wir uns eine Gesundheitsversorgung auf so hohem Niveau auf Dauer noch leisten können?

 

Wasem: Schon bei Hermann Gröhe hat die Politik die gute Konjunktur für bessere Leistungen und höhere Vergütungen für die Leistungserbringer genutzt und dabei ausgeblendet, dass nicht nur die guten Jahre mal zu Ende gehen werden. Vielmehr werden wir wegen der auf uns zukommenden doppelten Alterung der Bevölkerung, die ja auch durch die Zuwanderung nicht wesentlich abgeschwächt wird, ohnehin mit einem langsam, aber stetig steigenden strukturellen Mehrbedarf an Leistungen konfrontiert werden. Inwieweit wir durch die Digitalisierung hier einen Rationalisierungsschub haben, der den Mehrbedarf teilweise kompensiert, bin ich mir unsicher. Von daher: Ich denke, wir werden an Einschnitten nicht vorbeikommen. Da sind aber ganz unterschiedliche Wege denkbar. Schon allein die Frage, ob wir eher am High-End ansetzen wollen, also dort, wo mit viel Geld noch ein wenig mehr an Lebensjahren oder Lebensqualität rausgeholt werden kann, oder stärker mit dem Rasenmäher vorgehen, bedarf einer grundsätzlichen gesellschaftlichen Debatte – die die Politik bisher vermieden hat wie der Teufel das Weihwasser.

 

univadis: Die GKV wird von jeder Regierung immer gern benutzt, um versicherungsfremde Leistungen abzuwälzen. So auch jetzt in der Krise viele pandemiebedingte Investitions- und Vorhaltekosten. Muss man das als gegeben hinnehmen?

 

Wasem: Tatsächlich ist die Liste der Verschiebebahnhöfe zulasten der GKV aus den letzten 50 Jahren lang. Und es gibt natürlich ordnungs- und verteilungspolitische Argumente dagegen. Gleichwohl denke ich, man muss das hinnehmen. Es ist das legitime Recht des gewählten Parlamentes, das so zu beschließen.

 

univadis: Die Crux zum gegenwärtigen Zeitpunkt: Ohne stabile Zahlen lässt es sich nicht rechnen. Wie geht man damit professionell um. Entwirft man Szenarien?

 

Wasem: Ja klar. Sowohl bei den Kassen als auch im BMG und auch in der Wissenschaft gibt es mathematische Modelle zur Entwicklung auf der Einnahmen- und Ausgabenseite. Die füttert man ohnehin mit unterschiedlichen Szenarien – oft sind es drei: ein optimistisches, ein pessimistisches und ein „mittleres“. So werden im Regelbetrieb die Unsicherheiten hinsichtlich der Wirtschaftsentwicklung, aber auch etwa hinsichtlich der Ausgabeneffekte von Gesundheitsreformen verarbeitet. Aktuell ist die Spannweite zwischen diesen Szenarien aber deutlich größer als sonst. So kann man optimistisch davon ausgehen, dass die Beitragseinnahmen des Gesundheitsfonds in diesem Jahr um weniger als 10 Milliarden Euro sinken, ein pessimistisches Szenario würde dagegen mehr als 15 Milliarden Euro annehmen.

 

univadis: Wie wird sich die Krise auf die Krankenkassen auswirken? Werden Kassen über die Wupper gehen oder ein verstärkter Konzentrationsprozess via Fusion einsetzen?

 

Wasem: Die Entwicklung der Kassenlandschaft hängt nicht zuletzt von den politischen Entscheidungen ab. Einige Krankenkassen weisen schon jetzt kaum noch die Mindestrücklage auf, bei anderen dagegen ist die Situation noch ziemlich kommod. Wenn das sich abzeichnende Defizit vollständig über die Zusatzbeiträge ausgeglichen werden müsste, würde die Schere zwischen den Zusatzbeiträgen daher deutlich weiter auseinandergehen. Da absehbar ist, dass dann die Mitgliederwanderungen wieder zunehmen würden, ist tatsächlich die Frage, ob Fusionen schnell genug realisiert werden können, um Kassenschließungen zu vermeiden. Ich denke, nach den Erfahrungen mit der BKK für Heilberufe und der City-BKK will niemand Kassenschließungen. Notfalls wird es Zwangsfusionen geben.

 

univadis: „Medizingüter made in Europe“ lautet die neueste Krisenerkenntnis. Das würde das Gesundheitswesen sicher nicht kostengünstiger machen. Was halten Sie davon?

 

Wasem: Die Produktion von Medizingütern nach Europa zurückzuholen, ist eine Frage der Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft für Versorgungssicherheit. Die niedrigeren Personalkosten in Asien haben zur Verlagerung dorthin geführt, die dadurch erzielten Einsparungen sind durchaus beitragssatzrelevant. Ein völliges Zurückdrehen dieser Entwicklung ist ja ohnehin unrealistisch, aber in einigen kritischen Bereichen halte ich eine Stärkung der Produktion in Europa für sinnvoll – die wir dann aber eben auch finanzieren müssen. So könnte man etwa vorgeben, dass Krankenkassen bei Ausschreibungen für Generika auch Anbieter zum Zuge kommen lassen müssen, die in Europa produzieren.

 

univadis: Als ob wir mit der GKV nicht genug Finanzprobleme hätten, ruft auch die Pflegeversicherung nach einer Finanzreform. Zu der längst überfälligen Frage der langfristigen Finanzierung kommt die politisch gewünschte Kostensteigerung durch das Personal. Muss noch in dieser Legislatur eine Lösung her und wie könnte die aussehen?

 

Wasem: Die Pflegekostenfinanzierung ist eine tickende Zeitbombe. Der Bedarf nach Altenpflegekräften wird wegen der demographischen Entwicklung deutlich zunehmen, bei zugleich eher schrumpfendem Erwerbspersonenpotenzial. Wir müssen Pflege verlässlich besser bezahlen. Auch wenn es wehtut: Wir müssen jetzt die Weichen dafür stellen. Die Problematik haben wir schon zu lange ausgesessen. Und um die Frage klar zu beantworten: Die Zeit drängt. Das Geld in den Pflegekassen reicht nur bis zum Ende der Legislatur.

 

Zur Person: Prof. Jürgen Wasem spielte lange die erste Geige unter den Ökonomen im Gesundheitssystem. Kaum ein Gremium, in dem er nicht vertreten war. Ob es um ärztliche Honorare (Bewertungsausschuss), den RSA (Beirat beim Bundesamt für Soziale Sicherung) oder die letzte Instanz in strittigen Erstattungsfragen bei innovativen Arzneimitteln ging.