Welches Medikament reduziert die Schläfrigkeit bei Schlafapnoe-Patienten am besten?

"Wir haben festgestellt, dass Solriamfetol bei der Verbesserung des ESS-Scores fast doppelt so wirksam ist wie Modafinil-Armodafinil - die billigere, ältere Option - und viel wirksamer bei der Verbesserung des Tests zur Aufrechterhaltung der Wachsamkeit ("Maintenance of Wakefulness Test", MWT)", sagte Studienautor Dr. Tyler Pitre, Internist an der McMaster University in Hamilton, Kanada. Die Ergebnisse wurden in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht.

Evidenz mit hoher Gewissheit

Die Analyse umfasste 3.085 Erwachsene mit exzessiver Tagesschläfrigkeit ("excessive daytime sleepiness", EDS), die eine konventionelle OSA-Behandlung wie z. B. die Behandlung mit positivem Atemwegsdruck ("positive airway pressure", PAP) erhielten oder für eine solche in Frage kamen. Die Teilnehmer wurden randomisiert entweder Placebo oder einer EDS-Pharmakotherapie (Armodafinil, Modafinil, Solriamfetol oder Pitolisant) zugeteilt. Primäre Endpunkte waren die Veränderung des ESS- und des MWT-Wertes. Sekundäre Endpunkte waren arzneimittelbedingte unerwünschte Ereignisse.

Die Studien hatten eine mediane Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen. Die Meta-Analyse ergab, dass Solriamfetol den ESS-Wert stärker verbessert als Placebo (hohe Gewissheit), Armodafinil-Modafinil und Pitolisant (mittlere Gewissheit). Im Vergleich zu Placebo betrug der mittlere Unterschied der ESS-Werte für Solriamfetol, Armodafinil-Modafinil und Pitolisant -3,85, -2,25 bzw. -2,78.

Die Analyse ergab mit hoher Gewissheit, dass Solriamfetol und Armodafinil-Modafinil den MWT-Wert im Vergleich zu Placebo verbesserten. Solriamfetol war "wahrscheinlich überlegen", während Pitolisant "im Vergleich zu Placebo wenig bis gar keine Wirkung auf die MWT hat", schreiben die Autoren. Die standardisierte mittlere Differenz (SMD) der MWT-Werte im Vergleich zu Placebo betrug 0,90 für Solriamfetol und 0,41 für Armodafinil-Modafinil. "Solriamfetol ist wahrscheinlich Armodafinil-Modafinil bei der Verbesserung des MWT-Wertes überlegen (SMD 0,49)", so die Autoren.

Im Vergleich zu Placebo erhöht Armodafinil-Modafinil wahrscheinlich das Risiko eines Abbruchs aufgrund von unerwünschten Ereignissen (relatives Risiko [RR] 2,01), und Solriamfetol könnte das Risiko eines Abbruchs ebenfalls erhöhen (RR 2,04), so die Autoren. Pitolisant "hat möglicherweise nur geringe oder gar keine Auswirkungen auf das Absetzen von Medikamenten aufgrund von unerwünschten Ereignissen", schreiben die Autoren.

Obwohl Solriamfetol möglicherweise zu mehr Behandlungsabbrüchen führte als Armodafinil-Modafinil, "fanden wir keine überzeugenden Hinweise auf schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, wenn auch mit sehr kurzer Nachbeobachtungszeit", fügen sie hinzu.

Die häufigsten Nebenwirkungen für alle Interventionen waren Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Angstzustände. Kopfschmerzen traten am häufigsten bei Armodafinil-Modafinil auf (RR 1,87) und Schlaflosigkeit war am häufigsten bei Pitolisant (RR 7,25).

"Obwohl Solriamfetol am wirksamsten zu sein scheint, könnten komorbider Bluthochdruck und die Kosten ein Hindernis für seinen Einsatz sein", so die Wissenschaftler. "Darüber hinaus gibt es potenziell wirksame Therapiekandidaten wie Methylphenidat, Atomoxetin oder Koffein, die noch nicht in randomisierten klinischen Studien untersucht wurden".

Obwohl EDS bei 40-58% der Patienten mit OSA auftritt und bei 6-18% trotz PAP-Therapie fortbestehen kann, kennen die meisten Nicht-Schlafmediziner die pharmakologischen Möglichkeiten möglicherweise nicht, so Pitre. "Ich habe noch keine Studie gesehen, in der die Verschreibungsgewohnheiten von Ärzten für diese Erkrankung untersucht wurden, aber ich vermute, dass Hausärzte Modafinil-Armodafinil nicht häufig verschreiben, und Solriamfetol noch weniger", sagte er. "Ich hoffe, dass diese Studie das Bewusstsein für diese Erkrankung schärft und den Ärzten Informationen zu den Behandlungsmöglichkeiten sowie zu den häufigen Nebenwirkungen liefert, über die sie die Patienten vor Beginn der Behandlung aufklären sollten."

Pitre war überrascht über das Ausmaß der Überlegenheit von Solriamfetol gegenüber Modafinil-Armodafinil, wies aber darauf hin, dass Solriamfetol in höheren Dosen nachweislich den Blutdruck erhöht. Es muss daher mit Bedacht verschrieben werden, "insbesondere bei einer Patientenpopulation, die häufig an einer komorbiden Hypertonie leidet", sagte er.

Einige Einschränkungen der Analyse bestanden darin, dass alle Studien in Ländern mit hohem Einkommen durchgeführt wurden (am häufigsten in den Vereinigten Staaten). Außerdem waren 77% der Teilnehmer Weiße und 71% waren männlich.

Nützliche ergänzende Therapie

Professor Dr. Sogol Javaheri (Harvard Medical School in Boston), die nicht an der Studie beteiligt war, sagte, dass die Ergebnisse frühere Studien bestätigen und "mit dem übereinstimmen, was meine Kollegen und ich in unserer klinischen Praxis erleben."

Obwohl Schlafmediziner eher als andere diese Medikamente verschreiben, "kann jeder Arzt diese Medikamente verwenden, idealerweise erst nach dem Ausschluss anderer möglicher reversibler Ursachen für EDS", so Javaheri. "Die Medikamente behandeln nicht die zugrundeliegende Ursache - deshalb sollten sie als Ergänzung zu einer konventionellen Therapie eingesetzt werden, die tatsächlich die zugrundeliegende Schlafstörung behandelt, und es sollten behandelbare Ursachen für die Schläfrigkeit ausgeschlossen werden."

Zu diesen potenziellen Ursachen könnten unzureichender Schlaf (weniger als 7 Stunden pro Nacht), unbehandelte Anämie und unvollständig behandelte Schlafstörungen gehören, erklärte sie. In der Schlafmedizin ist Modafinil aufgrund seiner geringen Kosten in der Regel das Mittel der Wahl, doch kann es die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel beeinträchtigen. Bei Solriamfetol ist dies jedoch nicht der Fall. "Außerdem freue ich mich auf die Validierung von Pitolisant für die Behandlung von EDS bei OSA-Patienten, da es sich nicht um eine sogenannte "controlled substance" handelt und Patienten mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch oder einem höheren Suchtrisiko davon profitieren könnten", so Javaheri.

Die Studie wurde ohne externe Finanzierung durchgeführt.

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf Medscape.com und von Dr. Petra Kittner übersetzt worden.