Was tun, wenn die Ferse schmerzt?


  • Dr. med. Thomas Kron
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Das Problem Plantarfasziitis

Die häufigsten Erkrankungen bei Fersenschmerzen sind die Plantarfasziitis (Anteil bis zu 80 Prozent) und die Achillessehneninsertions-Tendinopathie. Die Plantarfasziitis betrifft hauptsächlich Menschen im mittleren Alter zwischen 40 und 60 Jahre. Übergewicht spiele eine wichtige Rolle in der Ätiologie, ebenso eine reduzierte Dorsalextension im oberen Sprunggelenk erläutern die Traumatologen und Fußchirurgen Dr. Primoz Potocnik und seine Kollegen vom Kantonspital St. Gallen und von der Schön Klinik München.

Der Befund

Der Hauptschmerzpunkt bei Plantarfasziitis ist den Autoren zufolge typischerweise am medialen plantaren Tuber calcanei lokalisiert. Die Beschwerden würden häufig als belastungsabhängig beschrieben. Oft trete der Schmerz am Morgen oder nach längeren Ruhephasen auf, nehme nach einer kürzeren Gehstrecke ab und komme nach längerer Belastung erneut verstärkt wieder. 

Welche Diagnostik?

Anamnese und klinische Untersuchung sind in der Regel für die Diagnose ausreichend. Standardmäßige Röntgenaufnahmen sind nicht notwendig. Die Sonographie kann sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie (bildgesteuerte Infiltration) angewendet werden. Wichtig ist: Strukturelle Veränderungen der Plantarfaszie korrelieren nicht zwingend mit den Beschwerden; sie kommen auch bei asymptomatischen Patienten vor. 

Welche Therapie?

Es gibt laut Primoz Potocnik und seinen Kollegen mehrere konservative Therapien, die in der Kombination zu ausgezeichneten Ergebnissen führen. Dazu zählen: NSAR,Taping und Einlegesohlen. Sehr effektiv sollen in Kombination mit Schuheinlagen und aktiven Dehnungsübungen Nachtlagerungsschienen sein, die eine verkürzte dorsale Kette vordehnen. 

Dehnungsübungen der dorsalen Kette seien v. a. in der subakuten Phase entscheidend. Die Art der Dehnungsübungen sollte aber den Bedürfnissen und Möglichkeiten des Patienten angepasst werden (Heimübungen, Nachtschienen, physiotherapeutisch begleitete Übungen)

Kortikosteroide, lokal infiltriert, könnten v. a. kurzfristig die Beschwerden lindern, führten aber in der Regel nicht zu einer dauerhaften Abheilung.

Bei persistierenden Beschwerden sei die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) sehr effektiv. Bei chronischer, therapierefraktärer Plantarfasziitis könne die lokale Radiotherapie mit 0,6–6 Gy eine effektive Alternative zur ESWT sein.

Bei persistierenden Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie (in der Regel über 6 Monate) kann im Einzelfall die operative Therapie indiziert sein. 

Das Problem Achillessehneninsertions-Tendinopathie

Häufigste Ursache von Ferienschmerzen ist nach der Plantarfasziitis die Achillessehneninsertions-Tendinopathie. Begünstigende Faktoren der sind mechanische Überlastung, Alter, eine Therapie mit Steroiden und Diabetes mellitus. Die Patienten berichten über Schmerzen im Bereich der Achillessehne beim Stehen und Gehen, insbesondere nach längerer Belastung. 

Welche Diagnostik?

Konventionell radiologisch ist bei Insertionstendinopathien in der Regel ein kalkanearer, dorsaler Fersensporn zu sehen.

Welche Therapie?

Relevant für die konservative Therapie sei die Unterscheidung zwischen „insertional“ (am Übergang Sehne – Kalkaneus) - bzw. „non-insertional“ (ca. 2–6 cm proximal der Insertion). Für beide Formen der Tendinopathie seien initial die Ruhigstellung und Entlastung bzw. Modifikation/Reduktion des Trainings notwendig. 

Fersenkeile reduzierten durch eine milde Plantarflexion den Stress auf die Achillessehne und könnten in Kombination mit einer zusätzlichen Fersenpolsterung hilfreich sein. 

Exzentrische Übungen lindern Studien zufolge in der Frühphase der „Non-insertional“-Tendinopathie die Beschwerden deutlich und langfristig. Zwei neuere systematische Reviews zeigten allerdings niedrigere Erfolgsraten bei „Insertional“-Tendinopathien. 

Die Indikation zur Steroid-Anwendung sollte aufgrund der möglichen Nebenwirkungen (Ruptur der Sehne) sehr streng gestellt werden.

In Zukunft könnte nach Angaben der Autoren die Sklerosetherapie eine zunehmende Rolle spielen. Hierbei werde in der Regel Polidocanol paratendinös injiziert. Glyceryltrinitrat-Patches verbesserten in einer Studie signifikant die Symptomatik sowohl in der Frühphase als auch im 3-Jahres-Follow-up. 

Unterschiedliche Resultate seien zur ESWT publiziert worden. Für die „Insertional“-Tendinopathie gebe es sehr gute Evidenz, bei der „Non-insertional“-Tendinopathie sei  lediglich eine Verbesserung in Kombination mit exzentrischen Übungen gezeigt worden. Meist würde eine drei- bis sechsmonatige konservative Therapie vorausgesetzt, um deren Effekt beurteilen zu können. 

Die operative Therapie 

Auch hier sollte zwischen „Insertional“- und „Non-insertional“-Tendinopathie unterschieden werden. Bei einer insertionalen Tendinopathie bestehe das Ziel des operativen Eingriffs im Débridement der degenerativ veränderten Anteile der Sehne und v. a. in einer Resektion der Kalzifikation und Ossifikation des dorsalen Fersensporns. Außerdem sollte eine begleitende retrokalkaneare Bursitis reseziert werden. Bei der „Non-insertional“-Tendinopathie bestehe das operative Therapiekonzept ebenso aus dem lokalen Débridement degenerativ veränderten Gewebes und dem Lösen von Adhäsionen.