Was tun bei starkem COVID-19-Verdacht, aber negativen Rachenabstrichen?

  • Dtsch Med Wochenschr

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Die folgende Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Das neue Corona-Virus konnte dann doch noch nachgewiesen werden, allerdings nicht in Rachenabstrichen, wie der Internist Dr. Daniel Hornuß und seine Kollegen des Freiburger Universitätsklinikums berichten. 

Der Patient und seine Geschichte

Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich mit seit etwa sieben Tagen bestehenden Symptomen eines respiratorischen Infektes mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie wegen zweimaliger orthostatischer Synkope in einer Notaufnahme des Freiburger Universitätsklinikums vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie begonnen worden, die Beschwerden hatten jedoch nicht abgenommen. Die COVID-19-spezifische Anamnese ergab keine Hinweise auf einen Aufenthalt in einem Risikogebiet; der Mann konnte sich außerdem nicht an einen Kontakt zu einer Person mit gesicherter Infektion erinnern.

Vorerkrankungen: koronare Eingefäßerkrankung mit Zustand nach ST-Hebungsinfarkt bei LAD-Verschluss im Jahr 2019, Herzinsuffizienz (NYHA I) sowie metabolisches Syndrom.

Die Befunde

In der Notaufnahme hatte der  Mann einem Blutdruck von 146/84 mmHg, einen tachykarden Sinusrhythmus (Puls 102/min), eine Atemfrequenz von 24/min und unter Raumluft eine periphere Sauerstoff-Sättigung von 95 Prozent. Zudem hat der Mann erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP; Leukozyten und Procalcitonin waren unauffällig.

Ein konventionelles Röntgenbild der Lunge zeigte laterale Verschattungen in beiden Lungen, so dass sich den Autoren zufolge der Verdacht auf eine atypische Pneumonie ergab. Ein initialer Rachenabstrich auf das neue Corona-Virus war negativ, ein zweiter tiefer Rachenabstrich ebenfalls.

Die Computertomographie, die als ergänzende diagnostische Methode empfohlen wird und als sehr sensitiv gilt, zeigte dann zwar die für COVID-19 typische beidseitigen lateralen milchglasartigen Infiltrate; aber auch ein dritter Rachenabstrich war negativ. 

Erst durch eine PCR-Analyse von Sputum konnte die Verdachtsdiagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden.

Therapie und Verlauf

Der Patient erhielt nach der Diagnosesicherung ei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie und wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen.

Schlussfolgerungen

Den Freiburger Autoren zufolge bestand bei dem Mann „früh der hochgradige Verdacht auf eine COVID-19-assoziierte Pneumonie“, was durch den Röntgen- und vor allem durch den CT-Befund „untermauert“ wurde. Dennoch sei es nicht gelungen, durch die als „Goldstandard etablierten diagnostischen Untersuchungen (tiefer nasopharyngealer oder oropharyngealer Abstrich)“ die Verdachtsdiagnose zu sichern. Da der Virus-Nachweis erst durch die Analyse von tieferen Atemwegssekreten (im vorliegenden Fall Sputum) gelungen sei, empfehlen Hornuß und seine Kollegen, bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19, aber negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss tiefe Atemwegssekrete (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl zu analysieren.