Warum der Blick über den Tellerrand hilfreich sein kann

  • Schmerzmedizin

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Patienten mit Schmerzen sollten immer ernst genommen werden. Wenn selbst eine leitliniengerechte Therapie nicht hilft, kann es sich lohnen, die Diagnose zu prüfen. Vor dem Einsatz diagnostischer Verfahren, etwa bildgebender Verfahren, sollte genau überlegt werden, was damit erkannt werden kann - und was nicht. Das alles sind bekannte Selbstverständlichkeiten, an die zu erinnern aber dennoch sinnvoll ist, wie die Krankengeschichte einer Patientin zeigt, die die Neurologin Dr. Astrid Gendolla schildert.

Die Patientin und ihre Geschichte

Bei der Patientin handelte es sich nach Angaben von Gendolla, Vizepräsidentin der Deutschen Schmerzgesellschaft, um eine 69-jährige, privatversicherte Lehrerin, die sich am 29. November des vergangenen Jahres wegen seit Wochen bestehender starker Kopfschmerzen (VAS: 8 - 10) in einer neurologischen Praxis vorstellte. Veranlasst hatte dies der behandelnde Internist. 

Neurologische Praxis: Ärztin 1

  • Anamnese: Früher Migräne, seit Beginn einer Hormonersatztherapie deutlich reduzierte Frequenz, letzte schwere Migräneattacke vor circa einem Jahr
  • Art des Kopfschmerzes: holokraniell, bei Bewegung zunehmend, keine tageszeitliche Abhängigkeit, keine Begleitsymptome, seit fünf Tagen therapierefraktär auf viermal 500 mg Acetaminophen 
  • Untersuchungsbefund (Ärztin 1): Klopfschmerzhaftigkeit des gesamten Kopfes, Hartspann der Schulter- und Nackenmuskulatur, sonst unauffällig. 
  • Klinisch und anamnestisch gab es außerdem den Verdacht auf eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD). 
  • EEG am 29. November 2019: unauffällig
  • Verdachtsdiagnose: Status migränosus. Therapie: Solu-Decortin H 100 mg intravenös 

Neurologische Praxis: Ärztin 2

  • Wiedervorstellung am 2. Dezember in der selben Praxis, allerdings bei einer Kollegin (Ärztin 2) der ersten Ärztin
  • Anamnestisch initial gutes Ansprechen des Schmerzes auf die Steroid-Behandlung, jedoch erneut starke Kopfschmerzen (VAS: 8 - 10) nach einer Physiotherapie; außerdem ein Gefühl von Fieber, am Tag zuvor auch Durchfall und starke Übelkeit.
  • Diagnostik: unauffälliger duplexsonografischer Befund  (hirnversorgende extra- und intrakranielle Gefäße
  • Labor-Diagnostik: erhöhter CRP-Wert C (6,2mg/l), sonst unauffällig
  • Therapie nach erneutem Erheben der Migräne-Anamnese: ein Gramm ASS i.v.

Neurologische Praxis: Ärztin 1

  • Notfallmäßige Vorstellung bei Ärztin 1 am 5. Dezember wegen starker Dauerkopfschmerzen (VAS: 8 - 10), mangelnde Schmerzlinderung durch Aspisol®; zudem intermittierende Diarrhoen.
  • Neurologischer Befund: unauffällig
  • Therapie: Solu-Decortin H 100mg intravenös

Weitere Versorgung: HNO-Praxis - und -Klinik 1

  • MRT am 6. Dezember: Befund laut der Patientin eine Sinusitis maxillaris; Weiterbehandlung daher in einer; HNO-Praxis; dort verordnete Therapie: Cotrimoxazol und ein abschwellendes Nasenspray.
  • Am 13. Dezember jedoch erneute Vorstellung in der neurologischen Praxis wegen starker Kopfschmerzen; Einweisung der Patienten durch Ärztin 1 in eine HNO-Abteilung eines Krankenhauses; jedoch keine stationäre Aufnahme, sondern neue Antibiotika-Therapie (Cefuroxim 500mg/ Tag) und Empfehlung von Novaminsulfon (zweimal 500mg/Tag)

HNO-Abteilung Klinik 2

  • Am 19. 12. geplante Wiedervorstellung in der neurologischen Praxis: weiterhin stärkste Kopfschmerzen;  Ärztin 1 empfiehlt die Vorstellung in der HNO-Abteilung eines anderen Krankenhauses
  • Dortige Diagnostik: ein konventionelles Röntgenbild
  • Befund: ein in die Kieferhöhle disloziertes Implantat-Teil
  • Therapie: sofortige operative Entfernung des Implantat-Teils, weiterhin Antibiose und Schmerztherapie - zunächst stationär, dann ambulant (zehn Tage Ibuprofen)
  • Ergebnis: keine Kopfschmerzen, keine Migräne mehr

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Spreche eine leitliniengerechte Therapie nicht an, heiße dies nicht, dass die Schmerzen psychosomatisch seien, erinnert Astrid Gendolla. Ein Blick über den Tellerrand und das Hinterfragen der Verdachtsdiagnose könnten zielführend sein. Zum  Blick über den Tellerrand könne zum Beispiel ein Blick in die Leitlinien anderer Fachgesellschaften gehören, im konkreten Fall der 69-jährigen Kopfschmerz-Patientin hätte möglicherweise die AWMF- Leitlinie zur Sinusitis und Poliposis nasi weitergeholfen. In dieser Leitlinie werde als Basisdiagnostik ein CT empfohlen und nicht ein MRT.  In der MRT-Untersuchung der Kopfschmerz-Patientin war das Implantat-Teil nämlich nicht sichtbar, da es durch das Sekret überschattet wurde, wie Astrid Gendolla erklärt.