Vorhofflimmern: Pluspunkte für frühe rhythmuserhaltende Therapie

  • ESC / New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften 

Bei Patienten mit Vorhofflimmern schützt eine frühe rhythmuserhaltende Therapie besser vor kardiovaskulären Komplikationen als die Standardtherapie. In der Studie EAST–AFNET 4 reduzierte die frühe rhythmuserhaltende Therapie mit Antiarrhythmika und/oder Katheterablation im Vergleich zur üblichen Behandlung kardiovaskuläre Todesfälle, Schlaganfälle und Klinikaufenthalte infolge einer progredienten Herzinsuffizienz oder einem akuten Koronarsyndrom. Die Studie ist gerade beim Kongress der Europäischen Kardiologen-Gesellschaft vorgestellt und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert worden.

Hintergrund

Die heute übliche Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern besteht im Wesentlichen aus Medikamenten zur Regulierung der Herzschlagfrequenz und zur Blutgerinnungshemmung. Antiarrhythmika oder nicht-medikamentöse Maßnahmen zum Erhalt des normalen Sinusrhythmus werden nur dann angewendet, wenn die Symptome sehr schwer sind. Da das Risiko für schwere kardiovaskuläre Komplikationen und Todesfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern im ersten Jahr nach der Diagnose am höchsten ist, haben die Autoren der EAST–AFNET-4-Studie untersucht, ob eine frühe rhythmuserhaltende Therapie die Aussichten der Patienten verbessert. 

Design

AFNET 4 ist eine europaweite, prospektive und offene Studie, die vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) in Kooperation mit der Europäischen Rhythmologen-Vereinigung (EHRA) durchgeführt wurde. EAST steht für Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention.

Insgesamt nahmen 2789 Patienten (Durchschnittsalter 70 Jahre) mit frühem Vorhofflimmern (weniger als ein Jahr nach der Erstdiagnose) teil. Sie wurden einer der beiden Gruppen „früher Rhythmuserhalt“ (n = 1395) oder „übliche Behandlung“ (n = 1394) nach dem Zufallsprinzip zugeordnet. Alle Patienten erhielten eine leitlinienkonforme Therapie, bestehend aus der Behandlung ihrer kardiovaskulären Begleiterkrankungen, Antikoagulation und Frequenzregulierung. 

Patienten der Gruppe „früher Rhythmuserhalt“ erhielten nach der Randomisierung zusätzlich Antiarrhythmika oder eine Katheterablation. Sobald bei einem Patienten dieser Gruppe Vorhofflimmern erneut auftrat, wurde die Therapie intensiviert mit dem Ziel, den normalen Sinusrhythmus durch Katheterablation und/oder Antiarrhythmika wiederherzustellen und möglichst dauerhaft zu erhalten. Patienten der Gruppe „übliche Behandlung“ erhielten nur dann eine rhythmuserhaltende Therapie, wenn diese notwendig war, um durch Vorhofflimmern verursachte Symptome zu bessern, die trotz leitlinienkonformer frequenzregulierender Behandlung auftraten.

Der erste primäre Endpunkt umfasste kardiovaskulären Tod, Schlaganfall und Krankenhausaufenthalte wegen Verschlechterung einer Herzschwäche oder akutem Koronarsyndrom. Der zweite primäre Endpunkt zählte die pro Jahr im Krankenhaus verbrachten Nächte. Der primäre Sicherheitsendpunkt umfasste Schlaganfall, Tod jeglicher Ursache sowie schwere Komplikationen der rhythmuserhaltenden Therapie. 

Die Randomisierung der Studienteilnehmer in eine der beiden Studiengruppen erfolgte durchschnittlich 36 Tage nach der Erstdiagnose. Fast alle Teilnehmer der Gruppe „früher Rhythmuserhalt“ (95 Prozent) erhielten tatsächlich die vorgesehene Behandlung. Die Beobachtungsdauer betrug im Mittel 5,1 Jahre.

Hauptergebnisse

  • Nach zwei Jahren waren 65 Prozent der Patienten der Gruppe „früher Rhythmuserhalt“ immer noch unter rhythmuserhaltender Therapie, und 19,4 Prozent der Patienten hatten sich einer Ablation unterzogen. 85 Prozent der Teilnehmer der Gruppe „übliche Behandlung“ waren ohne rhythmuserhaltende Maßnahmen versorgt worden. Von den Teilnehmern der Gruppe „früher Rhythmuserhalt“ befanden sich 82 Prozent im Sinusrhythmus, in der Gruppe „übliche Behandlung“ waren es nur 61 Prozent. 
  • Innerhalb der Beobachtungszeit ereignete sich der primäre Studienendpunkt in der Gruppe „früher Rhythmuserhalt“ bei 249 Patienten und in der Gruppe „übliche Behandlung“ bei 316 Patienten. Die absolute Risikoreduktion durch die frühe antiarrhythmische Therapie betrug 1,1 Prozentpunkte pro Jahr (3,9 pro 100 Personen-Jahre versus 5,0 pro 100 Personen-Jahre). Die Berechnungen ergaben eine Hazard Ratio (HR) von 0,79 (0,66 - 0,94; P = 0,005). 
  • Auch bei den beiden Einzelparamtern „kardiovaskulärer Tod“ und „Schlaganfall“ war die frühe rhythmuserhaltende Therapie mit einer nativen Risikoreduktion um 28 Prozent (absolut 1,0 versus 1,3 Ereignisse pro 100 Patienten-Jahre ) und 35 Prozent (absolut 0,6 versus 0,9) signifikant besser. Beim Faktor Hospitalisierenden (progrediente Herzinsuffizienz und akutes Koronarsyndrom) war dies hingegen nicht der Fall.
  • Beim zweiten primären Endpunkt gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen: Die im Krankenhaus verbrachte Zeit war unabhängig von der Behandlungsgruppe; der numerische Unterschied war statistisch nicht signifikant (5,8 versus 5,1 Tage pro Jahr, p = 0,23).
  • Der primäre Sicherheitsendpunkt ergab in beiden Gruppen ähnliche Zahlen: 231 Ereignisse bei „frühem Rhythmuserhalt“ gegenüber 223 Ereignissen bei „üblicher Behandlung“. Während in der Gruppe „früher Rhythmuserhalt“ ernsthafte Komplikationen der rhythmuserhaltenden Therapie zwar unregelmäßig, aber häufiger vorkamen (4,9 % versus 1,4 %), waren Schlaganfälle (2,9 % versus 4,4 % ) und Todesfälle (9,9 % versus 11,8 %) in dieser Gruppe seltener, so dass sich die Zahl der Ereignisse in beiden Gruppen insgesamt in etwa die Waage hält.

Klinische Bedeutung

Der wissenschaftliche Leiter der Studie und Vorstandsvorsitzende des AFNET, Prof. Paulus Kirchhof, Universitäres Herzzentrum Hamburg und Universität Birmingham kommentierte die Studie so: „Diese Ergebnisse haben das Potential, die klinische Praxis grundlegend zu verändern, hin zum frühen Rhythmuserhalt zeitnah nach der Diagnosestellung Vorhofflimmern.“

Eine Frage, die sich dabei aufdrängt, ist die, ob die Suche nach Vorhofflimmern intensiviert werden sollte. Kirchhof: „Jeder Patient mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von mindestens 2 sollte nicht nur Gerinnungshemmer und Präparate zur Frequenzkontrolle erhalten, sondern zum Zeitpunkt der Diagnose auch eine rhythmuserhaltende Therapie angeboten bekommen.“

Die Studie werde und sollte auch die klinische Praxis ändern, so der nicht an der Studie beteiligte US-Kardiologe und Rhythmologe Professor Kalyanam Shivkumar von der Universität von Kalifornien in einem Interview mit „Medscape/Univadis“.

Finanzierung: Das Kompetenznetz Vorhofflimmern hat die Studie ins Leben gerufen und als Sponsor durchgeführt. Finanzielle Unterstützung gab es von der Deutschen Herzstiftung, dem Bundesministerium für Bildung und Forschung und den Firmen Sanofi und Abbott.