Vorhofflimmern bei rheumatischer Herzkrankheit: Vitamin K „schlägt“ Rivaroxaban
- Dr. med. Thomas Kron
- Medizinische Nachrichten
Kernbotschaften
Die gerinnungshemmende Therapie mit Rivaroxaban ist bei Patienten mit Vorhofflimmern aufgrund einer rheumatischen Herzerkrankung mit mehr schweren kardiovaskulären Komplikationen verbunden als die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA). So lautet das unerwartete Hauptergebnis der randomisierten Studie INVICTUS, die auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie vorgestellt worden ist und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ erschienen ist. Den Berechnungen zufolge erhöht Rivaroxaban das Risiko eines Schlaganfalls, einer systemischen Embolie, eines Herzinfarkts oder eines Todes aufgrund vaskulärer oder unbekannter Ursachen um 25 Prozent. Der Unterschied ist im Wesentlichen bedingt durch mehr Todesfälle und ischämische Schlaganfälle bei Behandlung mit dem Faktor-Xa-Hemmer.
Die INVICTUS-Studie
An der Studie nahmen 4565 Patienten (Durchschnittsalter 50,5 Jahre; 72,3 % Frauen) aus 24 Ländern mit nachgewiesener rheumatischer Herzerkrankung und dokumentiertem Vorhofflimmern teil. Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Patienten außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllen: CHA2DS2-VASc-Score mindestens 2, Mitralstenose mit einer Mitralklappenfläche < 2,0 cm2 oder echokardiografischer Nachweis eines spontanen linksatrialen Echokontrasts oder eines linksatrialen Thrombus. Insgesamt hatten 85 % der Patienten eine Mitralklappenstenose, die meist als mittelschwer bis schwer eingestuft wurde.
- Beim primären Endpunkt Schlaganfall, systemische Embolie, Herzinfarkt oder Tod aus vaskulärer oder unbekannter Ursache gab es 560 Ereignisse in der Gruppe mit Rivaroxaban und 446 Ereignisse bei den mit einem VKA behandelten Patienten (HR 1,25; 95% CI 1,10-1,41).
- Für den Einzelendpunkt Mortalitätsrisiko ergaben die Berechnungen eine Zunahme unter Rivaroxaban um 23 Prozent, für den Endpunkt Schlaganfallrisiko eine Zunahme um sogar 37 Prozent.
- Keine Unterschiede gab es beim Risiko schwerer, tödlicher, lebensbedrohlicher oder klinisch relevanter nicht-schwerer Blutungen oder beim Risiko für eine intrakranielle Blutung.
- Wie die Autoren weiter berichten, setzten 23 Prozent der Patienten der Rivaroxaban-Gruppe ihr en Gerinnungshemmer vorzeitig ab; in der Gruppe mit Vitamin-K-Antagonisten betrug dieser Anteil dagegen nur sechs Prozent.
Vor Beginn der INVICTUS-Studie erhielten knapp 53 Prozent der Patienten eine VKA-Therapie. Der vor Beginn der Studie gemessene INR-Wert lag nur bei 33,2 % der Patienten im therapeutischen Bereich. Deutlich besser waren die Befunde nach der Aufnahme in die Studie: Nach vier Jahren lag der INR-Wert bei 64 Prozent der Patienten der VKA-Gruppe im therapeutischen Bereich; bei Patienten mit rheumatischem Vorhofflimmern kann demnach eine gute INR-Kontrolle erreicht werden. Eine Erklärung für das schlechte Abschneiden des Faktor-Xa-Hemmers haben die Autoren nicht.
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