Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz: Katheter-Ablation schlägt Medikation

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaft

Herzinsuffiziente Patienten mit Vorhofflimmern, die keine Antiarrhythmika wollten oder nicht von ihnen profitierten, hatten nach einer Katheter-Ablation eine bessere Prognose als bei antiarrhythmischer Medikation.

Hauptergebnisse

Die Rate für den kombinierten primären Endpunkt betrug nach der medianen Beobachtungszeit von knapp 38 Monaten in der Ablations-Gruppe 28,5 % (n = 51) und in der Kontroll-Gruppe 44,6 % (n = 82). Dies entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion durch das Katheter-Verfahren um 38 Prozent (Hazard Ratio: 0,62; 95% CI: 0,43 bis 0,87; P=0,007). 

Auch bei den Einzel-Parametern schnitten die Patienten der Ablations-Gruppe besser ab:

  • Gesamtmortalität:13,4 % versus 25,0 % (HR: 0,53; 95% CI: 0,32 bis 0,86; P=0,01)
  • Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz: 20,7 % versus 35,9 % (HR: 0,56; 95% CI: 0,37 bis 0,83; P=0,004) 
  • Kardiovaskulär bedingter Tod: 11,2 % versus 22,3 % (HR: 0,49; 95% CI: 0,29 bis 0,84; P=0,009). 

Außerdem: Nach 60 Monaten hatte die Ejektionsfraktion in der Ablations-Gruppe zugenommen (acht Prozent), nicht jedoch in der Kontroll-Gruppe. Dies spricht für eine teilweise Umkehrung des Remodelling. Auch bei der Rate der Patienten mit erreichtem Sinusrhythmus war das Resultat in der Ablations-Gruppe besser (63 % versus 22 %). 

Design

Randomisierte und kontrollierte Studie, an der herzinsuffiziente Patienten (Ejektionsfraktion höchstens 35 Prozent, NYHA-Stadien II, III oder IV) teilnahmen, die symptomatisches paroxysmales oder persistierendes Vorhofflimmern hatten und entweder nicht ausreichend auf Antiarrhythmika ansprachen oder diese Medikation ablehnten. Das Durchschnittsalter betrug 64 Jahre. Bei 179 Patienten wurde nach der Randomisierung eine Katheter-Ablation vorgenommen, 184 Patienten erhielten Antiarrhythmika (Frequenz- oder Rhythmuskontrolle). Fast alle Patienten erhielten ACE-Hemmer oder Sartane, Betablocker, Diuretika und Antikoagulanzien. Alle Patienten hatten einen implantierten Defibrillator. Primärer Endpunkt der Studie war die Kombination von Tod jeder Ursache oder Hospitalisierung wegen Progression der Herzinsuffizienz. Die mediane Beobachtungszeit betrug 37,8 Monate. Finanzierung: Biotronik.

Klinische Bedeutung

Die aktuelle Studie (CASTLE-AF), die bereits im vergangenen Spätsommer beim europäischen Kardiologen-Kongress in Barcelona vorgestellt wurde, bestätigt zum einen kleinere kontrollierte Studien, in denen die Ablation bei herzinsuffizienten Patienten mit Vorhofflimmern bei Parametern wie Aufrechterhalten des Sinusrhythmus und 6-Minuten-Gehtest besser abgeschnitten hatte als die antiarrhythmische Medikation. Die aktuelle Studie zeigt zum anderen, dass die Ablation auch bei so genannten harten Endpunkten wie der Mortalität womöglich überlegen ist. Allerdings ist zu bedenken, dass die Studie nicht verblindet war und die Ablationen von sehr erfahrenen Ärzten durchgeführt wurden. Zu beachten ist außerdem, dass das Vorhofflimmern durch die Ablation nicht vollständig beseitigt wurde. Eine weitere Reduktion der Belastung durch das Vorhofflimmern könnte die Prognose der herzinsuffizienten Patienten möglicherweise noch weiter verbessern.