Viele Teerstühle und Transfusionen, aber unklare Blutungsquelle

Der Patient und seine Geschichte

Der Mann erhielt laut Miltner in einem anderen Krankenhaus zwei Jahre zuvor zwei medikamentös beschichtete Koronarstents. Seitdem bekam er zur dualen Plättchenhemmung ASS und Prasugrel. Ende März des selben Jahres sei er erneut in dieses Krankenhaus aufgenommen worden, und zwar wegen Teerstühlen (Hb bei Aufnahme 5,8 g/dl). 

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) zeigte Ulcera ventriculi, die man der Autorin zufolge trotz fehlender Blutungszeichen als Ursache der Anämie angenommen habe. Eine Kontroll-Endoskopie habe eine Abheilungstendenz ergeben, so dass der Patient Anfang April entlassen worden sei. Während des stationären Aufenthalts seien ihm sieben Erythrozytenkonzentrate infundiert worden. Ende April 2017 habe sich der Patient erstmals im Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer vorgestellt. Die Gründe: Schwindel, vermehrte Müdigkeit, Teerstühle.

Die Befunde

• Körperliche Untersuchung: blasse Haut und Schleimhäute, leicht reduzierter Allgemeinzustand und Adipositas
• Blutdruck 140/60 mmHg, Herzfrequenz 87/min 
• Hämoglobin 5,7 g/dl (~3,54 mmol/l)
• Retikulozyten leicht erhöht bei 18 ‰ (Re- ferenzbereich 5–15),
• Ferritin erniedrigt mit 5,5 ng/ml (~12,4 pmol/l)
• Vitamin B12 und Folsäure normwertig.

Der weitere Verlauf

• Eisen-Substitution, nochmals drei Erythrozytenkonzentrate
• Erneute ÖGD:  Korpusgastritis, keine Ulzera nachweisbar
• Push-Enteroskopie zur weiteren Abklärung:  etwa 50 cm postpylorisch ein langer polypenartiger submuköser Prozess mit arrodierter Oberfläche, aber ohne aktive Blutungszeichen 

Wegen der submukösen Lage und der dualen Plättchenhemmung sei entschieden worden, den Patienten weiter zu beobachten. Der Mann habe schließlich mit stabilem Hb entlassen werden können. Im Mai sei er allerdings erneut stationär aufgenommen worden. Die Gründe: weiterhin bestehende Teerstühle und symptomatische Anämie (Hb 5,5 g/dl, erneut Gabe von vier Erythrozytenkonzentraten )

Endoskopie-Befund laut Miltner: stattgehabte Blutung mit einem Koagel an der Basis des vorbeschriebenen submukösen „Polypen“, so dass hier Metallclips appliziert wurden. Der Patient sei danach bei stabilisiertem Hb wieder entlassen worden. Im Juni sei er jedoch erneut stationäreaufgenommen worden (Hb 5,9 g/dl, wieder vier Erythrozytenkonzentrate). Diesmal entschlossen sich die Ärzte zur Schlingen-Abtragung des Tumors. Der postinterventionelle Verlauf war komplikationslos. Weitere stationäre Aufenthalte wegen Anämie waren nach der Intervention nicht mehr erforderlich. Die makroskopische und mikroskopische Untersuchung ergab die Diagnose eine submukösen Hämangioms des Jejunums.

Diskussion

Submuköse Tumoren finden sich nach Angaben der Gastroenterologin am häufigsten im oberen Magen-Darm-Trakt zumeist als Zufallsbefund mit einer Häufigkeit von mindestens 1 % aller ÖGD- Untersuchungen. Meist seien es gutartige und asymptomatische Läsionen. Zu den häufigsten submukösen Tumoren gehörten der gastrointestinale Stromatumor, Leiomyome, Lipome und neuroendokrine Tumoren bzw. Karzinome, im Magen auch ektopes Pankreasgewebe. In seltenen Fällen hätten die Patienten eine Anämie oder in Abhängigkeit von der Größe des Befunds Schmerzen infolge einer Obstruktion.

Während im oberen Gastrointestinaltrakt und im Rektum eine Einordnung mittels Endosonographie gelingen könne, seien Dünndarmläsionen distal des Duodenums hierfür nicht zugänglich; bei häufig geringer Größe seien sie in der Regel auch durch andere bildgebende Verfahren nicht darstellbar und differenzierbar, erklärt die Gastroenterologin. Da eine endoskopische Dünndarmdiagnostik jenseits des Duodenums bzw. des terminalen Ileums keine Routineuntersuchung sei, fallen laut Miltner Läsionen in diesem Abschnitt des Gastrointestinaltrakts zumeist nur bei gezielter Diagnostik auf. Hier könne bei kleinen submukösen Befunden eine endoskopische Abtragung erwogen werden, um einen operativen Eingriff zu vermeiden. Insbesondere bei gestielten submukösen Läsionen sei eine endoskopische Abtragung in der Regel gut möglich.