Venöse Thromboembolien bei Krebs: Schutz durch Rivaroxaban nicht gesichert


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Rivaroxaban hat bei ambulanten Hochrisiko-Patienten mit Tumorerkrankung in der ITT-Analyse (intention to treat) die Inzidenz von venösen Thromboembolien oder Tod durch solche Embolien nicht signifikant gesenkt. Während der sogenannten Interventionsphase (per protocol) schützte der neue orale Gerinnungshemmer (NOAK) hingegen vor solchen Ereignissen - und zwar bei einer geringen Inzidenz schwerer Blutungen.

Hintergrund

Ambulante Tumor-Patienten, die eine Krebs-Therapie erhalten, haben ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien und auch Blutungen. Der Nutzen einer Prophylaxe mit Gerinnungshemmern bei diesen Patienten ist bereits in mehreren Studien untersucht worden, wird allerdings nicht einheitlich beurteilt.

Design

Randomisierte und kontrollierte Doppelblindstudie mit 841 ambulanten Tumor-Patienten, die ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien hatten (Khorana Score ≥2). Die Patienten erhielten bis zu 180 Tage lang entweder Rivaroxaban (10 mg) oder Placebo. Primärer Endpunkt war die Kombination von proximalen tiefen Thromboembolien in den unteren Extremitäten, Lungenembolie, symptomatischen tiefen Venenthrombosen der oberen Extremitäten, distalen tiefen Venenthrombosen in einer unteren Extremität und Tod durch eine venöse Thromboembolie. Die Beobachtungszeit betrug bis zu 180 Tagen. Eine Ergebnisanalyse erfolgte darüber hinaus für die Interventionsphase, definiert als der Zeitraum von der ersten Gabe des Verum-  oder Placebo-Präparates bis zur letzten Gabe plus zwei Tage.

Hauptergebnisse

  • Der primäre Endpunkt (Zeitraum: bis zu 180 Tagen; ITT-Analyse) wurde in der Gruppe mit dem Gerinnungshemmer von 6,0 Prozent (25/420) der Patienten erreicht, in der Placebo-Gruppe von 8,8 Prozent (37/421). Dies ergab eine statistisch nicht signifikante Risikoreduktion um 34 Prozent (Hazard Ratio 0,66; 95% CI 0,40 - 1,09; p = 0,10).
  • In der Interventionsphase betrug der Wert beim primären Endpunkt in der Rivaroxaban-Gruppe 2,6 Prozent, in der Placebo-Gruppe 6,4 Prozent. Hier ergaben die Berechnungen eine relative Risikoreduktion von 60 Prozent (Hazard Ratio 0,40; CI 0,20 - 0,80).
  • Schwere Blutungen gab es in der Rivaroxaban-Gruppe bei 2,0 Prozent der Patienten (8/405), in der Placebo-Gruppe bei 1,0 Prozent (4/404).

Klinische Bedeutung

In der maßgeblichen ITT-Analyse zum primären Studienendpunkt hat der orale Gerinnungshemmer nicht überzeugt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass eine solche Behandlung zur Prophylaxe venöser Embolien zu den Akten gelegt werden sollte. Denn diese Rivaroxaban-Studie muss zusammen mit einer aktuellen Apixaban-Studie betrachtet werden. Diese Studie mit dem Akronym AVERT, ergab, wie bereits berichtet, eine signifikant geringere Rate an venösen Thromboembolien in der Apixaban-Gruppe, allerdings auch eine erhöhte Rate an schweren Blutungen. Die Kombination beider Studien ergebe jedoch ein positives Gesamtbild für die Antikoagulation mit einem neuen oralen Gerinnungshemmer, wie in einem begleitenden Editorial zu den Studien erklärt wird. So ergibt die ITT-Analyse beim primären Endpunkt eine relative Reduktion um 44 Prozent (5,2 versus 9,3 Prozent) bei einer zwar deutlich erhöhten, aber absolut geringen Rate an schweren Blutungen (2,6% versus 1,3%). Gleichwohl könnten die Ergebnisse der beiden Studien nicht einfach auf alle Tumor-Patienten übertragen werden, heißt es in dem Editorial. Ein Grund hierfür sei, dass das Risiko einer venösen Thromboembolie vom Tumor abhänge und wohl auch von der Art der Chemotherapie. Beide Parameter würden bei dem verwendeten Score für das Thromboembolie-Risiko (Khorana-Score) nicht ausreichend berücksichtigt. Im klinischen Alltag wird es daher auf die Frage, ob in diesem oder jenem Fall eine Antikoagulation mit einem NOAK indiziert ist, auch weiterhin unterschiedliche Antworten geben.

Finanzierung: Janssen, Bayer und andere.