USA-Daten bestätigen: umso mehr TAVI-Eingriffe, desto geringere Sterblichkeit

  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Mehr Routine bei der kathetergestützten Aortenklappen-Implantation führte zu geringeren 30-Tages-Sterberaten. Außerdem wurden die Ergebnisse mit zunehmender Eingriffszahl konstanter. Dies traf auf Kliniken und ihre Eingriffs-Zahlen und auch auf die einzelnen Operateure zu. Allerdings war der Einfluss der höheren jährlichen Eingriffszahlen auf die Sterblichkeit eher mäßig ausgeprägt.

Hintergrund

Die kathetergestützte Implantation einer Aortenklappe (TAVI) entwickelt sich immer mehr zum Standard für Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose. Das gilt auch für Patienten mit geringem Operationsrisiko. Dass auch diese Patienten von der Katheter-Therapie profitieren können, hat, wie berichtet, insbesondere die kürzlich veröffentlichte Partner-3-Studie gezeigt. Angesichts von zuletzt knapp 20.000 TAVI-Eingriffen pro Jahr ist es allerdings wichtig, die Qualität der Eingriffe sicherzustellen. Wie bei anderen invasiven Eingriffen auch, etwa der Implantation von Endoprothesen, scheint dabei vor allem die Zahl der jährlich durchgeführten TAVI-Eingriffe ein wichtiger Faktor zu sein. Zahlen aus Deutschland bestätigen laut Prof. Dr. Holger Eggebrecht (Cardioangiologisches Centrum Bethanien) bereits die Annahme, dass Zentren mit vielen Eingriffen bessere Ergebnisse erzielen. Nun liegen auch Daten aus den USA vor.

Design

Auswertung von 113.662 TAVI-Eingriffen (überwiegend transfemoral) von 2960 Operateuren in 555 US-amerikanischen Krankenhäusern (Zeitraum: 2015 bis 2017). Im Durchschnitt wurden pro Jahr 54 Eingriffe pro Zentrum bzw. 27 pro Operateur vorgenommen. In sieben Krankenhäusern wurden mehr als 250 Eingriffe pro Jahr durchgeführt, 200 Operateure kamen auf mehr als 75 Eingriffe pro Jahr. Die Zentren wurden anhand der Eingriffszahlen in Quartile eingeteilt: Im niedrigsten Quartil wurden 27 Eingriffe pro Jahr durchgeführt, im höchsten Quartil 143. 

Hauptergebnisse

  • Die adjustierte 30-Tage-Sterblichkeit war in Kliniken mit höheren jährlichen Eingriffszahlen niedriger und konstanter (weniger variabel) als in kleineren Zentren. Im höchsten Quartil betrug die Sterberate 2,66 %  in Zentren des niedrigsten Quartils 3,12 % (p = 0,02).  Der relative Unterschied betrug 21 Prozent.
  • Auch nach Ausschluss der ersten sechsmonatigen „Start-Up-Phase“ für die kathetergestützten Eingriffe war die Sterberate in Zentren mit wenigen Eingriffen größer (3,19 % versus 2,63 %, OR: 1,22).
  • Dies galt auch dann, wenn die ersten 12 Monate, in denen in einem Krankenhaus kathetergestützte Eingriffe vorgenommen wurden,  von der Berechnung ausgeschossen waren. So betrug die Sterberate in Zentren mit den wenigsten Eingriffen in diesem Fall 3,10 %, in den Kliniken mit den meisten Eingriffen  2,61 %; OR: 1,19).
  • Ähnlich wie bei Kliniken mit vielen Eingriffen erzielten auch Operateure mit vielen kathetergestützten Eingriffen geringere Steberaten als Operateure mit wenigen Eingriffen: Bei Operateuren im höchsten Quartil (70 Eingriffe pro Jahr) betrug die 30-Tages-Sterberate 2,84 %, bei Operateuren im niedrigsten Quartil (11 Eingriffe pro Jahr) 3,54 % (OR 1,26). 

Klinische Bedeutung


Die Analyse aus den USA bestätige die bundesdeutschen Zahlen, erklärt Holger Eggebrecht in einem Kommentar zu der Studie. Aufgrund dieser Daten, aber vor allem auch der bundesdeutschen Daten komme „man an der inversen Beziehung zwischen praktischer Erfahrung und eingriffsbezogener Sterblichkeit in der Diskussion um die Sicherstellung einer adäquaten Prozessqualität nicht vorbei“ . Bislang habe sich diese Diskussion lediglich auf Strukturmerkmale (Vorhandensein einer Fachabteilung für Herzchirurgie) beschränkt. Daten aus dem deutschen Qualitätssicherungsregister hätten jedoch gezeigt, dass dieses Strukturmerkmal alleine nicht zu einer Verbesserung der Prozessqualität führe. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt daher eine Mindestzahl von 50 TAVIs pro Zentrum pro Jahr.  In der Diskussion um Mindestzahlen dürfe allerdings nicht vergessen werden, dass es sich um „eine Mittelwertbetrachtung“ handele, nicht um die „individuelle Beurteilung eines bestimmten Krankenhauses“. Das bedeutet, einzelne Krankenhäuser könnten trotz weniger Eingriffe eine exzellente Qualität erzielen. In der angestrebten Überarbeitung seiner Richtlinie werde sich auch der Gemeinsame Bundesausschuss mit Mindestzahlen für die TAVI befassen müssen, so Holger Eggebrecht abschließend. 


Finanzierung der US-Studie: American College of Cardiology Foundation National Cardiovascular Data Registry und Society of Thoracic Surgeons