Typ-2-Diabetes und hohes kardiovaskuläres Risiko: US-Empfehlungen aktualisiert

  • JACC

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Aktuelles by Medscape
Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten. Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten.

Kernbotschaften

Das American College of Cardiology (ACC) hat auf Basis neuer Studien seine Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit Typ-2-Diabetes aktualisiert. Demnach sind bei Personen ab 18 Jahren mit Herz-Kreislauf-Risikofaktoren oder mit schlechter Nierenfunktion SGLT-2-Hemmer bzw. Inkretin-Mimetika (GLP-1-Rezeptoragonisten) oft die 1. Wahl. Basis des Papers ist ein Expertenkonsens-Verfahren. Das Dokument wurde jetzt im Journal of the American College of Cardiology (JACC) veröffentlicht.

Gleichzeitig raten die Autoren allen Kardiologen, Patienten mit Herzinsuffizienz oder atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung einmal im Jahr auf Typ-2-Diabetes zu untersuchen, falls sie Kriterien eines Prädiabetes erfüllen.

„Ein wichtiger Paradigmenwechsel in der Versorgung von Patienten mit Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist im Gange“, so Dr. Sandeep R. Das vom Expert Consensus Decision Pathway Committee. „Patienten und Ärzte können nun aus einer Reihe von Medikamenten wählen, die zusätzlich zu ihren Effekten auf den Blutzuckerspiegel nachweislich wichtige Vorteile für Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen haben.“

„Kardiologen spielen eine wesentliche Rolle bei der Prävention und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes“, ergänzt Dr. Brendan M. Everett vom Expert Consensus Decision Pathway Committee. „Wir betrachten diese neuen Medikamente als wichtige Instrumente zur Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.“

Antidiabetika mit Mehrwert

Trotz neuer therapeutischer Möglichkeiten sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen immer noch die wichtigste Ursache für die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Lange Zeit konzentrierten sich Herz-Kreislauf-Spezialisten auf die Förderung von Bewegung, die Raucherentwöhnung, die Senkung von Cholesterin und Blutdruck sowie auf die Verbesserung sonstiger Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Kontrolle des Blutzuckerspiegels war zwar wichtig, um diabetische Nephropathien bzw. Retinopathien zu vermeiden, hatte jedoch wenig Auswirkungen auf Herzinfarkte und Schlaganfälle.

In den letzten Jahren fanden Wissenschaftler aber heraus, dass 2 Klassen von Antidiabetika wichtige Effekte auf Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, diabetische Nierenerkrankung und Tod durch kardiovaskuläre Ursachen haben. Es handelt sich um SGLT-2-Hemmer und die Inkretin-Mimetika.

Aufgrund der Vorteile beider Wirkstoffklassen für die kardiovaskulären Ergebnisse, etwa Herzinfarkte, Schlaganfälle, Herzinsuffizienzen und die kardiovaskuläre Mortalität, ermutigen die Autoren alle Kardiologen, heute diese Wirkstoffklassen bei Risikopatienten einzusetzen.

Nutzen von SGLT-2-Hemmern

SGLT-2-Inhibitoren sind zu wichtigen neuen Therapien bei Typ-2-Diabetes geworden. Große randomisierte, kontrollierte Studien haben gezeigt, dass sie das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (sogenannte MACE, major adverse cardiovascular events) bei atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen beziehungsweise das Risiko diabetischer Nephropathien verringern. Unter der Pharmakotherapie mussten Patienten mit Herzinsuffizienz auch seltener stationär behandelt werden.

„Diese Vorteile können für Wirkstoffe innerhalb dieser Klasse ähnlich sein, obwohl es Unterschiede gibt, welche wahrscheinlich die an Studien teilnehmenden Patientenpopulationen widerspiegeln“, so die Autoren des Papers.

Der Nutzen eines SGLT2-Inhibitors bei der Behandlung einer Herzinsuffizienz wurde in der DAPA-HF-Studie (Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Worsening HF or CV Death in PatientsWith Chronic HF) nachgewiesen. Dapagliflozin hat das Risiko eines Todes aus kardiovaskulären Ursachen sowie das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz signifikant verringert.

Außerdem besserten sich laut Daten von 4.800 Patienten Symptome bei einer Herzinsuffizienz vom HFrEF-Typ (Heart Failure with reduced Ejection Fraction). Mehr als die Hälfte von ihnen litt nicht an Typ-2-Diabetes. Hinsichtlich des kardiovaskulären Benefits gab es keinen Unterschied zwischen Personen mit oder ohne diese Stoffwechselerkrankung.

Vorteilhafte Auswirkungen von Dapagliflozin auf Symptome, Funktionsstatus und Lebensqualität bei Patienten mit HFrEF wurden auch in der DEFINE-HF-Studie (Dapagliflozin Effect on Symptoms and Biomarkers in Patients with HF) beobachtet.

Aktuell hat auch die EMPEROR-Reduced-Studie mit Empagliflozin bei Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter Ejektionsfraktion (HFrEF) mit und ohne Typ-2-Diabetes ihren primären Endpunkt erreicht und ist zu dem Ergebnis gekommen, dass das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Hospitalisierung aufgrund von Herzschwäche signifikant gesenkt wird. Dies haben die Sponsoren der Studie, Eli Lilly und Boehringer Ingelheim, jetzt mitgeteilt. Die finalen Ergebnisse der Studie sollen beim virtuellen ESC-Kongress Ende August mitgeteilt werden.

Sowohl bei HFrEF als auch bei Herzinsuffizienz mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) laufen weitere Studien mit verschiedenen Wirkstoffen. Darüber hinaus wurde in den kardiovaskulären Endpunkt-Studien bei allen Substanzen eine konsistente Verringerung des Risikos eines Fortschreitens der Nierenerkrankung beobachtet.

Und in der CREDENCE-Studie (Evaluation of the Effects of Canagliflozin on Renal and CV Outcomes in Participants with Diabetic Nephropathy), der 1. dedizierten Studie zu renalen Effekten von SGLT2-Inhibitoren, zeigte sich, dass Canagliflozin das Risiko eines Fortschreitens der Nierenerkrankung, einschließlich der Entwicklung einer Nierenerkrankung im Endstadium und des Beginns der Dialyse, signifikant reduzierte. Patienten in der CREDENCE-Studie wurden mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) von nur 30 ml/min/1,73 m2 aufgenommen und weiterhin mit Canagliflozin behandelt, auch wenn ihre eGFR unter diesen Schwellenwert rutschte. Nutzen und unerwünschte Wirkungen in der Gruppe mit der niedrigsten eGFR waren konsistent mit denen im Rest der Kohorte.

Nutzen von GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Wirkstoffe aus der Klasse der GLP-1-Rezeptor-Agonisten haben ebenfalls Vorteile für die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes gezeigt, speziell bei atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Albiglutid, Dulaglutid, Liraglutid und injizierbares Semaglutid verringerten das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse.

Exenatide einmal wöchentlich und orales Semaglutid zeigten im Vergleich zu Placebo numerisch günstige, aber nicht statistisch signifikante Ergebnisse für MACE (Major Adverse Cardiac Events).

Lixisenatid senkte im Vergleich zu Placebo das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse nach einem akuten Koronarsyndrom nicht. Die Autoren verweisen auf eine „klinisch relevante Heterogenität innerhalb der Klasse“, so dass „Dulaglutid, Liraglutid und injizierbares Semaglutid die derzeit bevorzugten Wirkstoffe“ seien. Albiglutid ist weltweit vom Markt genommen worden.

Entscheidungsfindung für Ärzte

In 2 Flussdiagrammen geben die Autoren Hinweise zur Anwendung beider Wirkstoffklassen in der Praxis.

SGLT-2-Hemmer:

GLP-1-Rezeptor-Agonisten:

Offene Fragen

Die Autoren diskutieren, ob beiden Wirkstoffklassen zusammen verwendet werden sollten. Sie sehen einen möglichen Benefit, „obwohl eine solche Kombinationstherapie nicht zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos untersucht wurde“. Geklärt werden müsse auch, welche Rolle die Pharmaka bei Patienten ohne diabetische Nephropathie und ohne atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber mit einem hohen Risiko dafür, spielten.

 

Dieser Artikel von Michael van den Heuvel ist im Original erschienen auf Medscape.de.