Tumorschmerzen: zweistufiges versus dreistufiges Standard-Analgetika-Schema der WHO

Die Behandlung von Tumorschmerzen erfolgt nach dem 3-stufigen Analgetika-Schema der WHO:

• Stufe 1: Nicht-Opioid plus optionale adjuvante Analgetika für leichte Schmerzen.
• Stufe 2: Schwaches Opioid plus Nicht-Opioid und adjuvante Analgetika bei leichten bis mittleren Schmerzen.
• Stufe 3: Starkes Opioid plus Nicht-Opioid und adjuvante Analgetika bei mäßigen bis starken Schmerzen.

Derzeit geben internationale Leitlinien nur schwache Empfehlungen für die Umgehung der zweiten Stufe des analgetischen Schemas und den direkten Übergang von Nicht-Opioiden zu niedrigen Dosen eines Opioids für mäßige bis starke Schmerzen, so die Forscher.

In dieser internationalen, randomisierten, offenen Parallelgruppenstudie untersuchten die Forscher die Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten des Weglassens von Stufe 2 des WHO-Schemas. 153 in Frage kommende Krebspatienten mit Schmerzen (Numerische Bewertungsskala [NRS] von mindestens 4), die mindestens Stufe 1 (Paracetamol) des WHO-Schemas benötigten, wurden randomisiert einem schwachen (3-Stufen-Ansatz) oder starken (2-Stufen-Ansatz) Opioid zugewiesen. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zur stabilen Schmerzkontrolle (3 aufeinanderfolgende Tage mit NRS-Schmerzwerten von 3 oder weniger). Zu den sekundären Endpunkten gehörten Stress, opioidbedingte unerwünschte Wirkungen und Kosten.

Die häufigsten Tumorarten waren gynäkologische (27%), gastrointestinale (18%) sowie Kopf-Hals-Tumoren (15%), und 50% der Patienten hatten eine metastatische Erkrankung.

Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Zeit bis zur stabilen Schmerzkontrolle zwischen den beiden Gruppen (bereinigte HR 1,03; p=0,667). Codein und Tramadol waren die am häufigsten verabreichten schwachen Opioide in der 3-stufigen Behandlungsgruppe. Morphin (68%) und Oxycodon (29%) waren die am häufigsten verabreichten starken Opioide bei den Patienten, die direkt starke Opioide erhielten. Die durchschnittlichen täglichen Schmerzwerte waren in beiden Gruppen ähnlich. Der allgemeine Stress war am Tag 20 zwischen der Kontrollgruppe und der Versuchsgruppe signifikant höher (2,68 vs. 1,69; p=0,0270). Darüber hinaus mussten 53% der Patienten in der 3-Stufen-Gruppe wegen unwirksamer Analgesie auf ein starkes Opioid umgestellt werden, wobei die mittlere Zeit bis zur Umstellung 6 Tage betrug. Eine direkte Umstellung auf ein starkes Opioid führte nicht zu einer schnelleren Schmerzlinderung. Im Vergleich zum 3-stufigen Ansatz hatten Patienten, die schwache Opioide wegließen, eine 2,93-mal geringere Wahrscheinlichkeit für Übelkeit (p=0,009). Der 2-Stufen-Ansatz war zudem weniger kostspielig.