Tödliche Fehler in der Pflege: Ursache oft das Nichterkennen eines Notfalls


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Bei gestorbenen Pflegebedürftigen waren Pflegefehler, wenn sie nachgewiesen werden konnten, häufig von todesursächlicher Relevanz. Häufigste Pflege-/Behandlungsfehler waren das Verkennen einer Notsituation bzw. eine unterlassene Hilfeleistung, etwa eine unterlassene Reanimation. 

Hintergrund

Da es bei Pflegebedürftigen häufig Fragen zu Misshandlungen oder Verletzung der pflegerischen Sorgfaltspflicht gibt, sind immer wieder auch Rechtsmediziner gefordert. Aufgrund des Personalmangels werden möglicherweise viele Patienten von Menschen gepflegt, die leichter Fehler machen als in der Pflege ausgebildete Personen. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist zu befürchten, dass Misshandlungen oder Pflegefehler in den kommenden Jahren zunehmen. Hauptziel der vorliegenden Studie war es, einen Überblick über die rechtsmedizinischen Besonderheiten Pflegebedürftiger zu erhalten, mit besonderem Augenmerk auf Behandlungs- und Pflegefehler sowie Prävalenz und Charakteristika von Verletzungen.

Design

Retrospektive Studie, in die alle Pflegebedürftige aufgenommen wurden, die zwischen 2012 und 2016 obduziert oder in der Gewaltambulanz des Leipziger Instituts für Rechtsmedizin untersucht wurden. Insgesamt wurden 306 Obduktionen und 20 Lebend-Untersuchungen analysiert (Studienkohorte: 326).

Hauptergebnisse

  • Zum Zeitpunkt ihres Todes befanden sich 96 Personen (31,4%) in ambulanter Pflege. Die übrigen Patienten (68,6 %) wurden stationär gepflegt, insbesondere in Pflegeheimen (66,0 %), vereinzelt im betreuten Wohnen mit stationärer Pflege (1,6 %) bzw. im Hospiz (1,0 %). Von den 20 körperlich untersuchten Patienten befanden sich sieben in ambulanter (35,0 %) und 13 in stationärer Pflege (65,0 %).
  • Insgesamt hatten von den obduzierten Patienten 187 (61,1 %) mindestens eine Verletzung.
  • 34,0 % der Gestorbenen hatten Frakturen (überwiegend frische), knapp 43 % bzw. 12,4 % Haut- bzw. Organverletzungen (vor allem intrakranielle Blutungen sowie Hirnkontusionen, wobei diese Verletzungen meist jünger als ein Monat waren). 
  • In sieben Fällen (2,1 %) war Gewalt unter Pflegeheimbewohnern Ursache der Verletzungen. 
  • Es wurden 20 Fälle eines Behandlungs- bzw. Pflegefehlers ermittelt. Drei Viertel davon wurden als Todesursache bewertet. 
  • Bei den festgestellten Behandlungs- und Pflegefehlern handelte es sich in den meisten Fällen um nicht erkannte Notsituationen, Erkrankungen oder Verletzungen oder unterlassene Hilfeleistung (v. a. nicht erfolgte Reanimation), außerdem um fehlerhafte Medikation (z. B. fehlende Thromboseprophylaxe oder Fentanyl-Überdosierung) sowie Hygienemängel und falsche bzw. unterlassene Lagerungsmaßnahmen.
  • Weder Alter und Geschlecht der Pflegebedürftigen noch die Pflegeart (ambulant, stationär, betreutes Wohnen) waren den Autoren zufolge Prädiktoren für Verletzungen oder Pflege- und Behandlungsfehler.

Klinische Bedeutung

Aufgrund der Bedeutung des Nichterkennens von Notsituationen bzw. des Unterlassens von Hilfeleistungen ist eine fundierte Aus- und Weiterbildung des medizinischen Personals zwingend erforderlich. Da sich das bekannte Problem „Mangel an qualifizierten Pflegekräften“ nicht innerhalb kurzer Zeit lösen lässt, sind auch Hausärzte aufgefordert, verstärkt ein Auge auf die Qualität der Pflege von Patienten zu werfen. 

Finanzierung: keine Angaben