Therapie-resistente Depressionen: Zusatz eines atypischen Antipsychotikums eine Option?

Bedarf an sicheren Behandlungsoptionen

Behandlungsresistente Depressionen kommen bei älteren Patienten häufig vor, aber ein Wechsel der Medikation oder die Hinzunahme anderer Wirkstoffe kann herausfordernd sein. Aufgrund der höheren Komorbidität und Polypharmazie sind Behandlungsentscheidungen bei dieser Patientengruppe komplexer als bei jüngeren Patienten.

Um die Vorteile von Add-on- und Umstellungsstrategien zu vergleichen, führten die Forscher eine multizentrische, zweistufige Studie mit 619 Patienten mit einem durchschnittlichen Ausgangsalter von 69 Jahren durch, die auf zwei Behandlungen mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) nicht angesprochen hatten.

Die Patienten wurden randomisiert einer von drei Gruppen zugeteilt. Diese beinhalteten die Erweiterung der bestehenden antidepressiven Medikation mit Aripiprazol (n = 211) oder dem Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (n = 206) oder das Absetzen des aktuellen Antidepressivums und das Umstellen auf Bupropion (n = 202).

Nach zehn Wochen wurde das psychologische Wohlbefinden der Patienten anhand der Subskalen "Positiver Affekt" und "Allgemeine Lebenszufriedenheit" der National Institutes of Health Toolbox bewertet. Die Forscher fanden heraus, dass sich die Patienten der Aripiprazol- und der Bupropion-Add-on-Gruppe um 4,83 bzw. 4,33 Punkte verbesserten. Die Gruppe mit dem Wechsel auf Bupropion zeigte eine Veränderung von 2,04 Punkten.

Der Unterschied zwischen der Aripiprazol-Add-on-Gruppe und der Gruppe, die auf Bupropion umgestellt wurde, war signifikant (Unterschied 2,79 Punkte; p = 0,014). Andere Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant.

Die Remissionsraten waren in der Aripiprazol- und der Bupropion-Gruppe mit 28,9 % bzw. 28,2 % ähnlich. Die Remissionsrate in der Bupropion-Gruppe betrug 19,3 %.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Patienten, die eine Zusatztherapie erhielten, mit 0,55 Stürzen pro Patient gegenüber 0,33 Stürzen pro Patient in der Aripiprazol-Gruppe die höchste Sturzrate aufwiesen. Dies deutet darauf hin, dass unter den drei Behandlungsoptionen die Zusatztherapie mit Aripiprazol aufgrund ihrer überlegenen Wirksamkeit und ihres geringeren Sturzrisikos die beste Wahl sein könnte.

Insgesamt 248 Patienten, die an der Studie teilnahmen, wiesen keine Verbesserung auf und wurden randomisiert entweder für die zusätzliche Behandlung mit Lithium (n = 127) oder für die Umstellung von der derzeitigen Therapie auf Nortriptylin (n = 121) ausgewählt.

Die Werte für das Wohlbefinden verbesserten sich in der Lithium-Gruppe um 3,17 Punkte und in der Nortriptylin-Gruppe um 2,18 Punkte. Eine Remission trat bei 18,9 % der Patienten in der Lithiumgruppe und bei 21,5 % in der Nortriptylingruppe ein. Die Sturzraten waren in beiden Gruppen ähnlich.

Insgesamt hat „diese große, randomisierte Studie gezeigt, dass die Zugabe von Aripiprazol eine überlegene Option für ältere Erwachsene mit behandlungsresistenter Depression ist", sagte Lenze. Und: "Da weder Lithium noch Nortriptylin vielversprechend gegen behandlungsresistente Depressionen bei älteren Erwachsenen waren, werden diese Medikamente in den meisten Fällen wahrscheinlich nicht hilfreich sein."

Verändert sich die Praxis?

In einem begleitenden Leitartikel stellen Dr. Gemma Lewis und Dr. Glyn Lewis (Abteilung für Psychiatrie, University of College London) fest, dass die Ergebnisse "den Aripiprazol-Zusatz als Strategie für behandlungsresistente Depressionen bei älteren Menschen unterstützen, vor allem wegen des geringeren Sturzrisikos als unter dem Zusatz von  Bupropion". In der klinischen Praxis wäre es jedoch wichtig, die Behandlung unter Berücksichtigung möglicher unerwünschter Wirkungen und der Präferenzen des Patienten anzupassen.

Akathisie ist zum Beispiel eine häufige Nebenwirkung von Aripiprazol, die in einer kürzlich durchgeführten Studie bei 11 % der Patienten auftrat. Auch eine Gewichtszunahme, die in der Regel geringer ausfällt als bei anderen Antipsychotika, ist bei Aripiprazol ein Thema.

In Bezug auf das Sturzrisiko stellen sie fest, dass Bupropion größtenteils in relativ hohen Dosen von 300 mg und 450 mg verwendet wurde, obwohl einige neuere Untersuchungen zeigen, dass eine Erhöhung der Antidepressiva-Dosen über die Mindestempfehlungen hinaus wenig klinischen Nutzen bringt.

"Es ist möglich, dass niedrigere Bupropion-Dosen als die in der aktuellen Studie verwendeten die Wirksamkeit beibehalten und gleichzeitig unerwünschte Wirkungen wie Stürze minimieren würden", so die Herausgeber.

Laut Dr. Jennifer R. Gatchel (Massachusetts General Hospital/McLean Hospital, Harvard Medical School in Boston), sind "diese Ergebnisse für Ärzte, die ältere Erwachsene mit behandlungsresistenten Depressionen behandeln, von großer Bedeutung. Sie liefern einige der ersten Belege für die Sicherheit und Wirksamkeit der Ergänzung mit Aripiprazol als Strategie für die klinische Behandlung älterer Erwachsener, die zunächst nicht auf die Behandlung ansprechen. Von besonderer Bedeutung ist, dass die Wirksamkeit hier auf patientenzentrierten Endpunkten und psychologischem Wohlbefinden als primärem Wirksamkeitsendpunkt beruht, was sich in einer gestärkten Arzt-Patienten-Allianz niederschlagen könnte". Während die zusätzliche Gabe von Aripiprazol nicht notwendigerweise eine Strategie der ersten Wahl ist, wenn ältere Erwachsene nicht auf Antidepressiva ansprechen, fehlen Daten zu Risiken und Vorteilen anderer antipsychotischer Medikamente, bemerkte Gatchel, die nicht an der Studie beteiligt war. "Dies sind also Erkenntnisse, die sich auf die klinische Praxis auswirken und hoffentlich dazu beitragen werden, die gesellschaftliche Belastung durch Depressionen bei älteren Erwachsenen und die damit verbundene Morbidität und Mortalität zu verringern", sagte Gatchel.

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf Medscape.com und von Dr. Petra Kittner übersetzt worden.