Systemische Mastozytose - Folge 3: die Therapie

Die Behandlung: symptomatisch und zytoreduktiv

Die Behandlung von Patienten mit systemischer Mastozytose (SM) bestehe aus der symptomatischen und der zytoreduktiven Therapie, erklären Schwaab und ihre Kollegen. Die symptomatische Therapie, verwendet würden H1-Blocker (Wirkung vorwiegend zentralnervös und kutan) und/oder H2- Blocker (Wirkung überwiegend im GI-Bereich), richte sich gegen die Symptome der Mastzelldegranulation und werde bei allen Krankheitsformen angewendet. Zu beachten sei, dass die erforderliche Dosis der Antihistaminika häufig weit über der zugelassenen Höchstdosis liege. Bei Nichtansprechen auf ein Antihistaminikum sollte laut Schwaab und ihren Mitautoren auf einen anderen H1-Blocker bzw. H2-Blocker gewechselt werden. Darüber hinaus könnten die Patienten mit einem Leukotrienantagonisten und Mastzellstabilisatoren behandelt werden. Bei weiterhin bestehenden Beschwerden sei Kortison (topisch oder systemisch) eine Option; bei Knochenschmerzen oder therapie-refraktären gastrointestinalen-Symptomen könne pegyliertes Interferon helfen. Wichtig sei, Triggerfaktoren zu vermeiden, betonen die Autoren. 

Wichtig sei außerdem, dass Patienten mit bekannter Anaphylaxie bzw. Hinweisen auf mögliche Anaphylaxien ein Notfallset mit Adrenalin-Autoinjektor, Glukokortikoid und H1- Blocker erhielten. Insbesondere für Patienten mit rekurrenter Anaphylaxie komme der Antikörper Omalizumab (Off-Label-Use) infrage: allerdings fehlten dazu noch definitive Wirksamkeits-Belege aus randomisierten und kontrollierten Studien. Eine Besonderheit sei die Hymenopterenallergie bei der SM: Hier sollte eine lebenslange Hyposensibilisierung erfolgen. 

Kinase-Inhibitoren: die Option bei fortgeschrittener Mastoztose

Seit einigen Jahren gewinnen Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) zunehmend an Bedeutung in die Behandlung von Patienten mit SM. Sie wirken am Entstehungsort der Mastozytose, der KIT-D816V-Mutation, und reduzieren so die Zahl von Mastzellen. Eine solche zytoreduktive Therapie sollte bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (AdvSM) erwogen werden. Für diese Behandlung gebe es in Deutschland seit 2017 den Multikinaseinhibitor Midostaurin und seit vergangenem Jahr den selektiven KIT-Inhibitor Avapritinib. Aufgrund des GI-Nebenwirkungsprofils (Emesis, Diarrhö) von Midostaurin sei unbedingt auf eine Komedikation mit einem Setron zu achten. Insbesondere die morgendliche Dosis werde schlechter vertragen, sodass eine einschleichende Behandlung erwogen werden sollte, unter Umständen mit initialer Steroid-Gabe. 

Der KIT-Inhibitor Avapritinib ist nach einer systemischen Vortherapie ebenfalls für die AdvSM zugelassen; häufige Nebenwirkungen seien Ödeme (periorbital und peripher), Hyperbilirubinämie und Zytopenien. In der Zulassungsstudie PATHFINDER kam es laut Schwaab und ihren Kollegen bei vier Prozent der Patienten zu zerebralen Blutungen (Subduralhämatom) im Zusammenhang mit einer ausgeprägten Thrombozytopenie; die Zulassung sei daher auf Patienten mit Thrombozytenwerten ≥50 G/l beschränkt. Im Gegensatz zur Behandlung mit Midostaurin könnten durch eine Avapritinib-Therapie komplette Remissionen der SM bei etwa 1/3 der Patienten im KM erreicht werden. Dies sei insbesondere vor dem Hintergrund einer möglichen allogenen Stammzelltransplantation (ASCT) von Relevanz. 

Aktuelle Daten zu diesem selektiven Wirkstoff sind erst vor wenigen Wochen bei der 64. Jahrestagung der American Society of Hematology in New Orleans. bekannt gegeben worden. So ergab die langfristige Nachbeobachtung von 38 therapienaiven Patientender PATHFINDER-Studie eine Gesamtansprechrate von 84 Prozent. Die mediane Zeit bis zum Ansprechen betrug zwei Monate, die geschätzte 24-Monats-OS-Rate (Gesamtüberlebensrate) 88 Prozent. Bei therapienaiven Patienten mit SM-AHN lag die Gesamtansprechrate bei 95 Prozent, die geschätzte 24-Monats-OS-Rate bei 86 Prozent.

Auch die Daten der EXPLORER-Studie (n = 69) bestätigten die klinische Wirksamkeit des KIT-Inhibitors bei fortgeschrittener SM. Die Gesamtansprechrate lag bei 77 Prozent, wobei der Median des Gesamtüberlebens bei den Patienten, die bis zu sechs Jahre lang beobachtet wurden, nicht erreicht wurde.

Zur Therapie-Überwachung könnten laut Schwaab die initial erhöhten Laborparameter sowie eine sequenzielle Bestimmung der KIT VAF im PB herangezogen werden. Zudem sei in regelmäßigen Abständen eine Knochenmarkpunktion zur Beurteilung der Mastzellinfiltration und einer eventuellen SM-AHN sinnvoll. Die systemische Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (SM-AHN) ist die häufigste Subentität der fortgeschrittenen SM.  Für die Behandlung von Patienten mit SM-AHN reiche die Therapie mit den KIT-Inhibitoren oft nicht aus, erklären Schwaab und ihre Kollegen weiter; hier bleibe abzuwarten, was mit neuen Therapiekonzepten (etwa Kombinationstherapien: KIT-Inhibitor plus demethylierende Therapie) bewirkt werden könne.