Stabile Koronarkrankheit: invasiv plus medikamentös nicht besser als nur medikamentös

  • American Heart Association Annual Scientific Sessions

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften 

Patienten mit moderater bis schwerer ischämischer Koronarerkrankung werden durch eine invasive Revaskularisierung zusätzlich zur optimalen konservativen Therapie nicht besser vor schweren kardiovaskulären Ereignissen geschützt als durch eine konservative Therapie allein.

Hintergrund

In der aktuellen Studie ISCHEMIA wurde der seit Langem diskutierten Frage nachgegangen, ob Patienten mit stabiler moderater bis schwerer Koronarkrankheit, die eine optimale konservative Therapie erhalten, noch von einer zusätzlichen invasiven revaskularisierenden Therapie mit Stent oder Bypass profitieren. Ein Anlass für die Studie waren die 2007 veröffentlichten Ergebnisse der „COURAGE“-Studie , in der die Patienten mit stabiler koronarer Erkrankung von der Kombination von optimaler konservativer Therapie plus zusätzlicher perkutaner Revaskularisierung nicht besser abschnitten als jene Patienten, die allein konservativ behandelt wurden. Seitdem sind weitere Studien zu dieser Frage durchgeführt worden, die weitere Erkenntnisse, aber keine definitiven Antworten geliefert haben.

Design

Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und mittelschwerer bis schwerer Ischämie wurden randomisiert einer invasiven Revaskularisierung (Stent, Bypass) zusätzlich zur konservativen Therapie n = 2588) oder einer allein konservativ-medikamentösen Therapie (n = 2.591) unterzogen.

  • Gesamtzahl der Teilnehmer: 5179
  • Dauer der Nachbeobachtung: 3,3 Jahre
  • Mittleres Patientenalter: 64 Jahre
  • Frauenanteil: 23%
  • Prozentsatz mit Diabetes: 41%
  • Angina-Frequenz zu Studienbeginn:
    • Keine 34%
    • Mehrmals im Monat 44%
    • Täglich / wöchentlich 22%

Einschlusskriterien:

  • Patienten >20 Jahre
  • Moderate bis schwere Ischämie bei nicht-invasivem Stresstest

Ausschlusskriterien:

  • ≥50% verbleibende Hauptstenose (Computertomographie)
  • Fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
  • Jüngster Myokardinfarkt
  • Linksventrikuläre Auswurffraktion
  • Linke Hauptstenose >50%
  • Inakzeptable Angina pectoris zu Studienbeginn
  • Herzinsuffizienz der Klasse III-IV der New York Heart Association
  • Vorherige PCI oder CABG innerhalb des letzten Jahres

Hauptergebnisse

1. Das primäre Ergebnis von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, wiederbelebtem Herzstillstand oder Krankenhauseinweisung wegen instabiler Angina oder Herzinsuffizienz nach 3,3 Jahren trat in 13,3% der routinemäßig invasiven Gruppe auf; in der Vergleichsgruppe betrug der Anteil 15,5% (p = 0,34). Die Ergebnisse waren in mehreren Untergruppen gleich.

2. Sekundäre Ergebnisse:

  • Kardiovaskulärer Tod oder Myokardinfarkt: 11,7% in der invasiven Gruppe im Vergleich zu 13,9% in der medikamentösen Therapiegruppe (p = 0,21)
  • Gesamttod: 6,4% in der Gruppe mit invasiver Therapie im Vergleich zu 6,5% in der Gruppe mit allein medikamentöser Therapie (p = 0,67)

3. Ergebnisse zur Lebensqualität: Eine Verbesserung der Symptome wurde bei Patienten mit täglicher, wöchentlicher und monatlicher Angina pectoris beobachtet, jedoch nicht bei Patienten ohne Angina.

Klinische Bedeutung

Bei Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit und mittelschwerer bis schwerer Ischämie konnte die zusätzliche invasive Therapie die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zur optimalen medizinischen Therapie nicht signifikant reduzieren. Es zeigte sich auch kein Nutzen der invasiven Therapie bei den Parametern Gesamtmortalität oder kardiovaskulärer Mortalität. Pluspunkte gab es für die invasive Therapie beim Parameter Angina pectoris: Nach einem Jahr betrug der Anteil der Patienten ohne Angina-Symptome in der Gruppe mit der invasiven Therapie rund 50 Prozent, in der Vergleichsgruppe etwa 20 Prozent. Welche konkreten Schlussfolgerungen für den klinischen Alltag aus der mit Spannung erwarteten Studie gezogen werden sollten, wird derzeit noch diskutiert. Einigkeit dürfte schon jetzt darüber bestehen, dass trotz des „negativen Resultats“ eine simple Schwarz-Weiß-Beurteilung nicht angebracht ist. 

Finanzierung: National Heart, Lung und Blood Institute