Sekundärprävention nach Schlaganfall: scheinbar enttäuschende Resultate zum Nutzen strukturierter Nachsorge

  • Lancet Neurology/Deutsche Gesellschaft für Neurologie

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Kernbotschaften

Eine in acht Stroke Units (sieben deutsche, eine dänische) durchgeführte unverblindete Studie hat keinen Vorteil eines strukturierten Nachsorgeprogramms bei der Rate von Folgeereignissen zeigen können, jedoch sind vaskuläre Risikofaktoren bei den intensiver nachbetreuten Patienten besser eingestellt worden. Bei Patienten, die regelmäßig die Nachsorgetermine im Rahmen des strukturierten Programms wahrgenommen hatten, sind auch günstige klinische Effekte auf Folgeereignisse erzielt worden. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) beurteilen die Ergebnisse daher als „bedeutsam und wegweisend“.

Die im Fachmagazin „Lancet Neurology“ publizierte INSPiRE-TMS-Studie verglich ein strukturiertes, zweijähriges Nachsorgeprogramm mit der ambulanten Nachsorge (Regelversorgung) zur Sekundärprävention bei Patienten mit leichten ischämischen Schlaganfällen oder TIA. Haupt-Beurteilungsparameter war die Häufigkeit von Folgeschlaganfällen, akutem Koronarsyndrom und gefäßbedingten Todesfällen.

Kein signifikanter Effekt beim primären Endpunkt

Das strukturierte Nachsorgeprogramm war so aufgebaut, dass die Patienten in den Wochen 3, 6 und 12 nach Studieneinschluss sowie nach 6, 9, 12, 18 und 24 Monaten jeweils ein umfassendes Beratungsgespräch erhielten. Darin wurden allgemeine Informationen zur Schlaganfallprophylaxe und Risikofaktoren gegeben – mit besonderem Fokus auf Lebensstilinterventionen und Therapietreue. Während dieser Beratungstermine erfolgte auch eine Bewertung der körperlichen Fitness und des individuellen Risikoprofils. Insgesamt wurden 2098 Patienten in die Studie eingeschlossen - die Hälfte von ihnen durchlief das strukturierte Nachsorgeprogramm, die andere Hälfte die normale ambulante Nachsorge. Nach einem mittleren Follow-up von 3,6 Jahren trat bei 175 der konventionell nachbehandelten und bei 163 der Patienten im Nachsorgeprogramm ein größeres vaskuläres Ereignis gemäß primären Endpunkt auf. Mit einer Verminderung des relativen Risikos um acht Prozent (Hazard ratio (HR) 0,92) war der Unterschied zwischen den Gruppen nicht signifikant.

Pluspunkte bei wichtigen Risikofaktoren

„Entgegen unserer Erwartung gab es also keinen Effekt des strukturierten Nachsorgeprogramms auf den primären Endpunkt. Die Einstellung wichtiger Risikofaktoren ein Jahr nach Studieneinschluss gelang jedoch bei mehr Patienten innerhalb des Programms als in der Kontrollgruppe, die Unterschiede zwischen beiden Gruppen waren jedoch zu gering, um einen signifikanten Effekt auf die Folgeereignisse auslösen zu können“, erklärte Professor Dr. Armin Grau, 2. Vorsitzender der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) und einer der Studienautoren. So wiesen nach 12 Monaten in der Interventionsgruppe deutlich mehr Patienten Blutdruckwerte im Zielbereich auf (p

Gute Regelversorgung Grund für das Negativ-Resultat?

Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener aus Essen: „Auf den ersten Blick sind die Ergebnisse dieser gut geplanten Studie enttäuschend, da ein strukturiertes Nachsorgeprogramm bei Patienten mit TIA und leichtem Schlaganfall nicht in der Lage zu sein scheint, weitere schwerwiegende vaskuläre Ereignisse zu verhindern. Eine Erklärung ist jedoch, dass Patienten in der Kontrollgruppe durch ihre Hausärzte und Internisten so gut behandelt wurden, dass kein signifikanter Unterschied gegenüber der Interventionsgruppe zu erreichen war.“

Armin Grau und die anderen Autoren sehen genau darin eine Limitation ihrer Studie. Sie war nicht verblindet, was dazu geführt haben könnte, dass Patienten der konventionellen Nachsorgegruppe möglicherweise sogar noch etwas besser als in der Behandlungsrealität außerhalb von Studien behandelt wurden, denn viele Hausärzte versorgten Patienten aus beiden Studienarmen. „Die hohe Rate an Patienten aus der konventionellen Gruppe, bei denen die Risikofaktoren erfolgreich kontrolliert werden konnten, war schon erstaunlich, beispielsweise lag der mittlere Blutdruck mit 136/80 mm Hg deutlich niedriger als in vorherigen Beobachtungsstudien. Andererseits war die Rate der Zielerreichung in der Interventionsgruppe bei wichtigen Risikofaktoren wie dem Blutdruck oder der körperlichen Aktivität nicht ausreichend hoch.“ Hinzu kam, dass es sich um eine „intention-to-treat“-Analyse handelte und somit auch Patienten in die Auswertung des strukturierten Nachsorgeprogramms eingingen, die u.U. nur einen von acht Beratungsterminen wahrgenommen und somit eigentlich nicht wirklich am Programm teilgenommen hatten. „Durch diese beiden Umstände lagen die Gruppen hinsichtlich ihrer Nachsorge am Ende gar nicht so weit auseinander, wie von uns Studienautoren ursprünglich angestrebt worden war – und es liegt auf der Hand, dass sich dann auch kein signifikanter Unterschied im Outcome zeigen konnte. “, so das Fazit von Armin Grau. Er betonte, dass sich in Subgruppenanalysen, die sich auf Patienten mit häufiger Wahrnehmung der Untersuchungstermine konzentrierten, durchaus ein günstiger klinischer Effekt des Interventionsprogramms zeigte. Im Großen und Ganzen sei die Nachsorge von Schlaganfallpatienten in Deutschland bereits auf einem hohen Niveaut, so Professor Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN. Ein strukturiertes Nachsorgeprogramm könnte aber die bereits hohe Qualität der Nachsorge noch weiter verbessern. Das gelte besonders für die Patienten, bei denen die Risikofaktoren für einen Folgeschlaganfall im Rahmen der Regelversorgung nicht hinreichend beeinflusst werden können. „Für diese Hochrisikopatienten benötigen wir intensivierte Nachsorgeprogramme“, so Berlit.

Neurorehabilitation beginnt sofort

Etwa die Hälfte der rund 260.000 Patienten, die in Deutschland jährlich einen Schlaganfall erlitten, benötige nach der Akutphase eine intensive neurologische Rehabilitation, so die DSG. Diese Neurorehabilitation  beginnt schon in der Stroke Unit und wird dann in einer Rehabilitationsklinik fortgesetzt. Wie wichtig eine effiziente Neurorehabilitation bei Schlaganfall ist, machen allein ein paar wenige Zahlen deutlich: Bei bis zu 80 Prozent der Patienten ergebe eine konsequente Diagnostik „eine Einschränkung des Schluckvermögens“. Bei etwa 10 – 25 Prozent der Patienten entwickele sich ein chronisches Störungsbild, berichteten vor wenigen Jahren der Neurologe Dr. Thomas Marlan und Dr. Rainer Dziewas von der Universität Münster („Aktuelle Ernährungsmedizin). Etwa ein Drittel aller Patienten habe in der Akut-Phase eine Aphasie, berichteten Robert Darkow und Professorin Agnes Flöel (heute Greifswald).

Die Versorgung von Schlaganfall-Patienten ist in Deutschland unstrittig auf einem hohen Niveau; aber es gibt  auch noch einige Defizite - und zwar in der langfristigen Weiterbetreuung. Denn viele Schlaganfall-Patienten entwickeln Depressionen und Angststörungen, etwa jeder zehnte Patient erkrankt an einer Demenz. Mit einer intensiven und strukturierten Weiterbetreuung könnten die Risiken für diese Folgen verringert werden. Hier gibt es noch Verbesserungsbedarf.