Schlaganfall: Zusätzliche Gabe von Alteplase vor Thrombektomie ohne klaren Vorteil

  • New England Journal of Medicine

  • von Michael Simm
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

In chinesischen Zentren der Maximalversorgung hat man bei geeigneten Schlaganfall-Patienten die Nicht-Unterlegenheit einer alleinigen Thrombektomie gegenüber der zusätzlichen vorherigen Gabe von Alteplase demonstriert – wenn auch mit Vorbehalten und innerhalb eines großzügig bemessenen Konfidenzbereiches.

Hintergrund

Jener Teil der Schlaganfall-Patienten, die für eine endovaskulären Thrombektomie in Frage kommen, hat infolge der Prozedur deutlich bessere Chancen, den Insult ohne bleibende Behinderungen zu überstehen. Unklar ist, welcher Nutzen bzw. welche Risiken mit der intravenösen Gabe von Alteplase vor einer Thrombektomie verbunden ist.

Design

Randomisierte Studie der Phase 2 mit 656 Patienten an 6 Kliniken in China. Sie hatten Verschlüsse großer Gefäße in der vorderen Zirkulation und erhielten entweder eine Thrombektomie oder zusätzlich davor und binnen 4,5 Stunden nach Einsetzen der Symptome Alteplase i.v. in einer Konzentration von 0,9 mg / kg. Geprüft wurde die Nicht-Unterlegenheit bezüglich der modifizierten Rankin Skala am Tag 90 mit einer vorgegebene Grenze der 95%-Konfidenzintervalls beim Chancenverhältnis OR von mindestens 0,8. Sekundäre Studienziele waren unter anderem die Mortalität und die Reperfusion der ischämischen Areale.

Ergebnisse

  • Die alleinige Thrombektomie war der kombinierten Intervention nicht unterlegen. Das adjustierte Chancenverhältnis betrug 1,07; das 95%-KI 0,81 – 1,40 (P = 0,04).
  • In der Thrombektomie-Gruppe wurde vor dem Eingriff eine Reperfusionsrate von 2,4 % erreicht, in der Kombi-Gruppe 7,0 %.  Nach dem Eingriff betrugen diese Werte 79,4 % versus 84,5 %.
  • Die Mortalität betrug in der Thrombektomie-Gruppe nach 90 Tagen 17,7 %; unter der Kombinationstherapie waren es 18,8 %.

Bedeutung

Innerhalb eines – recht großzügig bemessenen - Konfidenzbereichs von 20 % war eine alleinige Thrombektomie in dieser Studie mit chinesischen Patienten nicht schlechter als die zusätzliche Gabe von Alteplase vor dem Eingriff. Der Kommentator Gregory W. Albers (Stanford) bietet als mögliche Erklärung an, dass die Studie an Zentren der Maximalversorgung durchgeführt wurde, wo die Zeit zwischen Gabe der Alteplase und dem Beginn der Thrombektomie zu kurz war (nur bei 23 Patienten war die Infusion vor der Prozedur abgeschlossen), um die optimale Wirkung zu erzielen. In der Praxis sei es doch eher üblich, Alteplase schon bei der Erstversorgung zu infundieren, bevor mit größerem zeitlichen Abstand dann die Thrombektomie in einem Stroke-Center erfolgt. Angesichts der Diskrepanz zwischen hohen Reperfusionsraten und viel seltenerer vollständiger Erholung sollten sich zukünftige Studie auf die frühzeitige Gabe neuer thrombolytischer oder neuroprotektiver Substanzen fokussieren, so Albers.

Finanzierung: Stroke Prevention Project oft he National Health Commission oft he Peopls Republic of China, Wu Jieping Medical Foundation.