Schlaganfall-Sekundärprävention: LDL-C unter 70 erstrebenswert?

  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Patienten, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, profitieren in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse vermutlich von einem LDL-C-Zielwert von unter 70 mg/dl: Die Rate erneuter kardiovaskulärer Ereignisse war in der vorliegenden Studie bei diesem tiefen Zielwert niedriger als bei einem Zielwert von 90 bis 110 mg/dl.

Hintergrund

Patienten mit einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall aufgrund einer Atherosklerose sollten zur Sekundärprävention Lipiodsenker einnehmen; denn fast jeder fünfte Schlaganfall-Patient muss binnen fünf Jahren mit einem erneutem Schlaganfall rechnen. Wie tief der LDL-Cholesterin-Wert gesenkt werden sollte, ist wissenschaftlich nicht eindeutig geklärt. In der S3-Leitlinie  „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ heißt es: „Basierend auf den Ergebnissen kardiovaskulärer Studien sollte auch bei der Behandlung von Schlaganfall-Patienten ein LDL-Cholesterinwert

Design

Randomisierte Studie in Frankreich und Südkorea, an der 2860 Patienten mit ischämischem Schlaganfall in den letzten drei Monaten oder einer TIA innerhalb der letzten 15 Tage teilnahmen; die Patienten, knapp ein Viertel von ihnen hatten Diabetes, wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis von 1 zu 1 entweder einer Gruppe mit einem LDL-Cholesterin-Zielwert von weniger als 70 mg/dl zugeordnet oder einer Gruppe mit einem Zielwert im Bereich von 90 mg bis 110 mg/dl. Alle Patienten (zwei Drittel waren Männer) wiesen Anzeichen einer zerebrovaskulären Atherosklerose oder einer Atherosklerose der Koronararterie auf und erhielten ein Statin, Ezetimib oder beides. In der Gruppe mit dem tiefen Zielwert erhielten fast 34 Prozent der 1430 Patienten Ezetimib, in der Gruppe mit dem höheren Zielwert waren es knapp sechs Prozent. Der kombinierte primäre Endpunkt bestand aus ischämischem Schlaganfall, Myokardinfarkt, Symptomen, die zu einer dringenden Koronar- oder Karotisrevaskularisation führten, oder kardiovaskulärem Tod. Die Beobachtungszeit betrug durchschnittlich 3,5 Jahre. Der mittlere LDL-C-Wert zu Studienbeginn betrug 135 mg/dl.

Hauptergebnisse 

  • In der Gruppe mit dem tiefen Zielwert wurde nach im Mittel 3,5 Jahren ein durchschnittlicher LDL-C-Wert von 65 mg/dl erreicht, in der Gruppe mit dem höheren Zielwert ein LDL-C-Spiegel von im Mittel 96 mg/dl.
  • Der kombinierte primäre Endpunkt trat bei 121 Patienten (8,5%) in der Gruppe mit dem tiefen Zielwert und bei 156 (10,9%) in der Gruppe mit dem höheren Zielwert auf (adjustierte Hazard Ratio: 0,78; 95% CI: 0,61 bis 0,98; p = 0,04). 
  • Die Inzidenz von intrakraniellen Blutungen (18 versus 13) unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nur numerisch, aber nicht statistisch signifikant.
  • Die Diabetes-Neuerkrankungsraten betrugen 7,2 Prozent in der Gruppe mit dem tiefen Zielwert und 5,7 Prozent in der Vergleichs-Gruppe (HR: 1,27; 95% CI: 0,95 bis 1,70).

Klinische Bedeutung

Die Studie spricht auf den ersten Blick für die recht intensive LDL-C-Senkung. Zu beachten ist dabei allerdings das Problem der intrakraniellen Blutungen. Prof. Dr. Peter Berlit von der deutschen Gesellschaft für Neurologie kommentiert daher in einer Mitteilung der Fachgesellschaft folgendermaßen: „Dass das Hirnblutungsrisiko unter der LDL-C-Senkung ansteigt, haben wir auch schon in anderen Studien gesehen. Wir können uns daher nicht unreflektiert der „the lower, the better“-Devise anschließen. Während beispielsweise die ESC/EAS-Fettstoffwechsel-Leitlinien bei Hochrisiko-Patienten mit Lipidstörungen sowohl zur Primär- als auch zur Sekundärprävention Werte

Eingeschränkt wird die Studie unter anderem dadurch, dass der Sponsor die Studie aus finanziellen Gründen vorzeitig beendete (nachdem 277 von 385 Endpunktereignissen eingetreten waren). 

Finanzierung: das französische Gesundheitsministerium u.a.