Rezidiv-Prophylaxe nach kryptogenem Schlaganfall: Dabigatran nicht besser als ASS

  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten. Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten.

Kernbotschaften

Bei Patienten mit embolischem Schlaganfall ungeklärter Ätiologie (ESUS) beugt der orale Gerinnungshemmer Dabigatran erneuten Schlaganfällen nicht besser vor als ASS. Schwere Blutungen waren unter Dabigatran nicht häufiger als unter ASS; dies traf allerdings nicht auf klinisch relevante, nicht-schwere Blutungen zu; solche Butungen waren unter Dabigatran häufiger als unter ASS.

Hintergrund

Kryptogene Schlaganfälle machen 20 bis 30 Prozent der ischämischen Schlaganfälle aus und betreffen oft schon jüngere Menschen unter 55 bis 60 Jahren. Bei fünf Prozent der Patienten mit einem solchen Schlaganfall komme es in den zwölf Monaten nach der ersten Erkrankung zu einem erneuten Schlaganfall. Unter der Annahme, dass der Hauptanteil der „kryptogenen“ Schlaganfälle eine embolische Ursache hat (mit jedoch unbekanntem Ursprung des Embolus), wurde ein neuer Terminus eingeführt: ESUS („embolic stroke of undetermined source“). Bei Patienten mit ESUS kommt der Prophylaxe erneuter Schlaganfälle eine besondere Bedeutung zu. Die Sekundärprävention erfolgt bisher mit Acetylsalicylsäure. Da orale Gerinnungshemmer wie Rivaroxaban oder Dabigatran eine mögliche Alternative sein könnten, wurden auch dazu Studien initiiert. Eine davon ist die vorliegende Studie zu Dabigatran.

Design

Insgesamt wurden in diese multinationale Multizenterstudie (RE-SPECT-ESUS) 5390 Patienten aufgenommen. Alle hatten vor kurzem einen ESUS erlitten. Zur Rezidiv-Prophylaxe erhielten 2695 Teilnehmer Dabigatran und 2695 ASS. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die Rate der Schlaganfall-Rezidive. 

Hauptergebnisse

  • Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19 Monaten trat ein erneuter Schlaganfall bei 177 (6,6 Prozent) der mit Dabigatran behandelten Patienten und bei 207 (7,7 Prozent) der mit ASS behandelten Patienten auf. Die Rezidiv-Raten pro Jahr betrugen 4,1 Prozent unter Dabigatran und 4,8 Prozent unter ASS (Hazard Ratio: 0,85; 95%; CI 0,69 bis 1,03; P = 0,10). Dabigatran verhinderte somit das Auftreten von Rezidiv-Schlaganfällen nach ESUS nicht signifikant besser als ASS 100. 
  • Schwere Blutungen traten bei 77 (2,9 Prozent) Patienten mit Dabigatran und bei 64 (2,4 Prozent) Patienten mit ASS auf. Dabigatran hatte im Vergleich zu ASS statistisch kein signifikant erhöhtes Risiko für schwerwiegende Blutungen. Der absolute Unterschied betrug 0,3 Prozentpunkte (1,7 versus 1,4 Prozent pro Jahr; Hazard Ratio: 1,19; 95% CI: 0,85 - 1,66). 
  • Häufiger waren unter Dabigatran hingegen nicht-schwere, aber klinisch relevante Blutungen (1,6 Prozent versus 0,9 Prozent; HR: 1,73; CI: 1,17 – 2,54). 

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse stützen die Behandlung mit ASS als Standardtherapie bei diesen Patienten. Denn auch eine andere Vergleichsstudie hatte keine Überlegenheit eines neuen oralen Gerinnungshemmers zeigen können. In diesem Fall handelte es sich um Rivaroxaban. Auch dieser Gerinnungshemmer beugte bei Patienten mit ESUS Schlaganfall-Rezidiven nicht besser vor als ASS. Da Rivaroxaban - anders als nun Dabigatran - zudem zu mehr schweren Blutungen führte als ASS, wurde die Studie sogar vorzeitig abgebrochen.

Finanzierung: Boehringer-Ingelheim