Renale Denervierung: 3-Jahres-Daten zeigen anhaltende Blutdrucksenkung

Hintergrund

Die katheter-basierte Ablation der sympathischen Nervenfasern im Bereich der Nierenarterie gilt als  therapeutische Ultima Ratio bei Patienten, bei denen durch eine medikamentöse Therapie mit Antihypertensiva keine ausreichende Senkung zu erzielen ist. Sie wurde vor 12 Jahren erstmals bei Patienten mit sogenannter therapieresistenter Hypertonie erprobt. Erste nicht-kontrollierte Studien hatten recht vielversprechende Ergebnisse. Die randomisierte und auch kontrollierte SYMPLICITY-HTN-3-Studie ergab dann jedoch keinen Vorteil der renalen Denervierung bei der Senkung des systolischen Blutdruckes. Mehrere nachfolgende randomisierte und kontrollierte Studien (etwa SPYRAL HTN-ON MED und RADIANCE-HTN SOLO) verliefen jedoch positiv: Sie zeigten, dass die minimal-invasive Methode doch zu einer klinisch relevanten Reduktion des Praxisblutdruckes und des ambulanten 24-h-Blutdruckes führen kann. Sowohl nach zwei  bis drei Monaten als auch nach sechs Monaten resultierte die renale Denervation in einer Senkung des systolischen Praxisblutdruckes, wie Professor Felix Mahfoud (Universitätskliniken des Saarlandes) und seine Kollegen vergangenes Jahr in einem Zeitschriftenbeitrag berichtet haben. Bislang war aber nicht klar, ob die beobachtete Blutdruck-Senkung auch anhält. Diese Frage haben Mahfoud und seine Kollegen nun mit einer Analyse der Studie SPYRAL HTN-ON MED zu klären versucht. 

Design 

Präspezifizierte Analyse der randomisierten, einfach verblindeten und kontrollierten Studie SPYRAL HTN-ON MED mit Teilnehmern aus 25 Zentren in den USA, Deutschland, Japan, UK, Australien, Österreich und Griechenland. Die Patientinnen und Patienten hatten eine therapieresistente Hypertonie: Ihre systolischen Werte lagen trotz der Einnahme von bis zu drei Antihypertensiva in der 24-Stunden-Messung zwischen 140 und 170 mmHg.
Von 467 Patientinnen und Patienten erfüllten 80 die Einschlusskriterien.

Die Teilnehmer erhielten eine renale Angiographie, wurden zu gleichen Teilen in zwei Gruppen randomisiert und entweder mit einer renalen Radiofrequenz-Denervierung (n=38, Durchschnittsalter 54 Jahre) oder in der Kontrollgruppe mit einem Schein-Eingriff (n=42, Durchschnittsalter 53 Jahre) behandelt. Der Männer-Anteil lag in beiden Gruppe über 80 Prozent. Primärer Endpunkt war der Unterschied im systolischen mittleren 24-Stunden-Blutdruck zwischen beiden Gruppen nach sechs Monaten. Das Ergebnis des primären Endpunkts wurde bereits 2018 publiziert. Jetzt liegen die Ergebnisse nach bis zu 36 Monaten vor. 

Hauptergebnisse

• Nach 36 Monaten war der mittlere systolische Blutdruck in der Interventionsgruppe (n=30) um 18,7±12,4 mmHg gesunken; in der Kontrollgruppe (n=32) betrug die Reduktion 8,6±14,6 mmHg; der Unterschied von zehn mmHg war signifikant (p=0,0039). 
• Die Senkung des mittleren systolischen 24-Stunden-Blutdrucks war in der Interventionsgruppe nach 24 und 36 Monaten am Morgen, am Tag und in der Nacht signifikant höher..
• Auch der mittlere diastolische Blutdruck war in der Interventionsgruppe signifikant niedriger (-5,9 mmHg; p=0,0055). 
• Besser schnitt die Intervention zudem bei der Praxismessung ab (-20,9 mmHg versus -12,5 mmHg).
• Die Blutdruck-Senkung nahm nach der Denervierung innerhalb der Beobachtungszeit von 36 Monaten zu.
• 25 der 27 Patienten (93%) aus der Kontrollgruppe nahmen ihre Medikamente nach 36 Monaten wie verordnet ein, in der Interventionsgruppe waren es 24 von 31 (77%). 
• Sechs (18 %) von 33 Patienten in der Interventionsgruppe und einer (6 %) von 17 Patienten in der Kontrollgruppe hatten nach 24 Monaten einen mittleren systolischen 24-Stunden-Blutdruck von weniger als 130 mmHg und einen diastolischen von unter 80 mmHg (p=0,398). Nach 36 Monaten traf dies auf 20 % der Patienten in der Interventionsgruppe zu, aber nur auf drei Prozent in der Kontrollgruppe.
• Sicherheitsrelevante Ereignisse traten während der 36-monatigen Studiendauer nur selten auf (ein Todesfall unbekannter Ursache in der Kontrollgruppe, ein Schlaganfall und eine hypertensiven Krise in der Gruppe mit renaler Denervierung). 
• Während der 36-monatigen Nachbeobachtungszeit gab es außerdem keine Nierenarterienstenosen oder Re-Interventionen im Zusammenhang mit der renalen Denervierung auf. 

Klinische Bedeutung

Die renale Denervierung ist nach Angaben der Autoren eine Methode, die bei der Behandlung von Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck eine Änderung der Lebensweise und eine antihypertensive Pharmakotherapie ergänzen kann. Eine signifikante und anhaltende Senkung des nächtlichen und frühmorgendlichen Blutdrucks könnte dazu beitragen, kardiovaskulären Ereignissen einschließlich Schlaganfall und Herzinsuffizienz vorzubeugen. Die Nachhaltigkeit der Blutdrucksenkung durch die renale Denervierung sei möglicherweise der antihypertensiven Pharmakotherapie sogar überlegen, die häufig mit einer mangelnden Therapietreue verbunden sei.

Diese Studie hat, wie Felix Mahfoud und seine Kollegen erklären, mehrere Einschränkungen. So habe es keine Blut- und Urintests gegeben, um die Einnahme der Medikamente zu prüfen. Zudem seien relevante Parameter der Lebensweise (Bewegung, Ernährung, Rauchgewohnheiten) nicht berücksichtigt worden. Die Nachbeobachtung habe während der COVID-19-Pandemie stattgefunden; es sei unklar,  ob COVID-19 den Blutdruck und das Verhalten der Patienten beeinflusst habe. Im Vergleich zu anderen Studien zur renalen Denervierung war, wie die Autoren weiter betonen, der Frauen-Anteil in der aktuellen Studie geringerer.

Finanzierung: Medtronic