Post-Zoster-Neuralgie: Wie vorbeugen, wie behandeln?

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Die Post-Zoster-Neuralgie ist die häufigste und eine gefürchtete sowie schwer zu behandelnde Komplikation des Herpes zoster. Leider würden immer noch Patienten mit Post-Zoster-Neuralgie zu spät auf die richtigen Substanzen eingestellt, kritisieren der Neurologe Prof. Dr. med. Stefan Isenmann und sein Kollege Norbert Schürmann, Anästhesist und Allgemeinmediziner am Zentrum für Schmerz- und Palliativmedizin des St. Josef Krankenhauses in Moers. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, sei eine frühzeitige Therapie wesentlich, betonen die beiden Schmerz-Spezialisten. In einem aktuellen Zeitschriftenbeitrag erklären sie, welche Therapie-Optionen bei Patienten mit Post-Zoster-Neuralgie verfügbar und hilfreich sind.

Schmerz-Prophylaxe durch Impfung und frühe Therapie

Eine Prophylaxe ist selbstverständlich durch Impfungen möglich. So habe in den USA eine Impfung gegen Herpes zoster mit einem attenuierten Lebendimpfstoff bei über 60-Jährigen die Inzidenz einer Herpes-Zoster-Infektion um 51% reduziert, die einer Post-Zoster-Neuralgie sogar um 66%, berichten Isenmann und Schürmann. In Deutschland empfehle die STIKO die Prophylaxe mit einem Totimpfstoff für alle Personen über 60 Jahre sowie Menschen mit Grunderkrankung oder Immunsuppression ab 50 Jahre. Der Schutz gegen eine Herpes-Zoster-Infektion betrage Studien zufolge nach 3,5 Jahren mindestens 90 Prozent. Laut aktuellen Untersuchungen liege er auch nach acht Jahren noch bei bis zu 84 Prozent. Die STIKO empfehle diese Impfung auch Patienten mit durchgemachte Zoster-Infektion, da eine Zoster-Infektion sowie die Post-Zoster-Neuralgie mehrfach im Leben auftreten könnten. Reduziert werde das Risiko eines Schmerzsyndroms darüber hinaus durch die frühzeitige antivirale Therapie mit Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin und wahrscheinlich auch Aciclovir.  

Von topischen Therapien über Antikonvulsiva bis zu Cannabinoiden

Leider gebe es keine mit absoluter Sicherheit wirkende Substanzen, berichten Isenmann und Schürmann. Oft seien Kombinationen von Wirkstoffen erforderlich, mit denen trotz hoher Dosen keine Beschwerdefreiheit erzielt werde und die belastende Nebenwirkungen mit sich bringen könnten. Hinzu komme, dass einige Substanzen keine oder nur eingeschränkte Zulassungen hätten. 

Zur Verfügung stehen zum einen topische Therapien, etwa Capsaicin-Pflaster. Allgemein seien nach Abheilung der Bläschen und Erosionen Pflaster mit 8% Capsaicin eine gute Option zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes. Pflaster mit 5% Lidocain bei Post-Zoster-Neuralgie oder neuropathischem Schmerz könnten laut Cochrane-Reviews mangels hochwertiger Studien nicht als Schmerzmittel der ersten Wahl empfohlen werden. Die in den Leitlinien der AWMF und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zitierten Studien zeigten jedoch eine schmerzlindernde Wirkung;  Lidocain-Pflaster würden deshalb als Therapie der zweiten Wahl nach Capsaicin empfohlen. Topika, die als lindernd empfunden würden, wirkten wahrscheinlich eher durch ihre kühlenden oder zusätzlich antientzündlichen Eigenschaften. Die Anwendung von Zinkoxidlotionen werde sehr kritisch gesehen, da das abdeckende Zink die klare Beurteilung der Effloreszenzen unmöglich mache und der kühlende Effekt auch anders erreicht werden könne. Kühlend und auch antiseptisch wirkten milde Antiseptika wie 0,02%-ige oder 0,04%-ige Polyhexanidlösung oder Octenidinlösung. 

Pregabalin und Gabapentin würden bei der Post-Zoster-Neuralgie regelmäßig und frühzeitig zur Behandlung der oft hartnäckigen neuropathischen Schmerzes eingesetzt; sie gälten als Medikamente der ersten Wahl. Empfohlen werde die prophylaktische Gabe von Gabapentin oder Pregabalin bei akutem Zoster und Risikofaktoren für eine Post-Zoster-Neuralgie oder bei neuropathischen Schmerz möglichst innerhalb der ersten drei Tage nach Erscheinen der Hauteffloreszenzen. Bei beiden Wirkstoffen könnten Müdigkeit, Benommenheit, Schwindelgefühl, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Als Alternative komm im Einzelfall Carbamazepin in Betracht. Auch Oxcarbazepin und Topiramat könnten erwogen werden.

Trizyklischen Antidepressiva werde außer einer antidepressiven Wirkung auch eine schmerzmodulierende Wirkkomponente zugeschrieben. Die analgetische Potenz der trizyklischen Antidepressiva sei allerdings bedeutend geringer als die der Opioide. Eine Behandlung ist auch mit dem selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin möglich; der Wirkstoff habe eine Zulassung für die Behandlung der diabetischen Polyneuropathie, nicht aber generell für neuropathische Schmerzen. Keine Evidenz und daher keine Empfehlung gebe es für:

  • Milnacipran
  • Venlafaxin
  • Selektive Serotonin-Wideraufnahme-Hemmer
  • Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva wie Mirtazapin. 

Fester Bestandteil der Behandlung bei neuropathischen Schmerzen seien auch Opioide. Das gilt nach Angaben der Autoren vor allem dann, wenn die bisher angewandten Therapien nicht ausreichend analgetisch wirkten oder es schon in niedrigen Dosierungen zu zentralnervösen Störungen komme. Empfehlenswert sei ein Einschleichen mit niedrig dosierten Opioiden der WHO Stufe II und III. 

Eine Add-On-Therapie mit Cannabinoiden sei bei einer nicht ausreichenden Standardtherapie eine weitere effiziente Möglichkeit, um neuropathische Schmerzen bei Post-Zoster-Neuralgie zu behandeln. Bevorzugt werde hier die orale Einnahme von Tabletten, Tropfen, Kapseln oder einem Spray. Cannabinoide seien in der Lage, chronische neuropathische Schmerzen zu reduzieren sowie die erforderliche Dosis an Koanalgetika, Antidepressiva und Anxiolytika und damit deren Nebenwirkungen zu reduzieren.