Permanentes Vorhofflimmern: Kickt Digoxin Betablocker aus der Erstlinie?


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Konferenzberichte by Medscape
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Digoxin hat sich nun den Status als Firstline-Medikament zur langfristigen Herzfrequenzkontrolle bei älteren Patienten mit permanentem Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz-Symptomatik verdient. Dies aufgrund der 12-monatigen Beobachtungsdauer in der RATE-AF-Studie (Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial Fibrillation), die Dr. Dipak Kotecha auf dem virtuell abgehaltenen Jahreskongress 2020 der European Society of Cardiology (ESC) vorstellte.

Jahrhunderte alte Frage zu klären

In der Studie erhielten 160 Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 76 Jahren mit mäßigen oder schweren Symptomen aufgrund eines permanenten Vorhofflimmerns und einer Herzinsuffizienzsymptomatik randomisiert niedrig dosiertes Digoxin oder den Betablocker Bisoprolol zur Frequenzkontrolle.

Die Open-label-Studie (also nicht verblindet) wurde konzipiert, um eine jahrhundertealte Frage zu klären: „Obwohl Digoxin seit 1785 eingesetzt wird, haben wir keine längerfristigen klinischen Studien mit Digoxin bei Patienten mit Vorhofflimmern oder mit Vorhofflimmern plus Herzinsuffizienz“, bemerkte Kotecha, der Professor für Kardiologie an der britischen Universität von Birmingham ist. Nicht nur, dass Digoxin beim Vorhofflimmern wenig erforscht ist. Auch das permanente Vorhofflimmern als häufigste Arrhythmieform hat in der Forschung nur einen Bruchteil der Aufmerksamkeit erhalten, die dem paroxysmalen oder dem persistierenden Vorhofflimmern zuteilwurde.

Digoxin und Bisoprolol bei Absenkung der Herzfrequenz ähnlich wirksam

Bei RATE-AF erwiesen sich Digoxin und Bisoprolol zur von etwa 100/min zu Beginn der Studie auf den mittleren 70er-Bereich nach 6 und 12 Monaten als ähnlich wirksam. Während der 12-monatigen Studie benötigten übrigens nur einzelne Studienteilnehmer ein weiteres Medikament zur Frequenzkontrolle.

Die beiden Medikamente unterschieden sich auch nicht bei den möglichen Folgen für die Lebensqualität nach 6 Monaten. Dies ging aus dem Short-Form-36-Gesundheitsfragebogen (SF-36) als primärem Studienendpunkt hervor. Beide Medikamente waren gut verträglich: 96% der Patienten in der Digoxin-Gruppe erhielten das Medikament mit im Mittel 161 µg/Tag nach 6 Monaten noch immer, und 89% erhielten noch immer ihren Betablocker.

Digoxin insgesamt überlegen

Aber damit enden die Gemeinsamkeiten aber so ziemlich. So erzielte etwa die Digoxin-Gruppe nach 12 Monaten bei mehreren Parametern des SF-36 signifikant höhere Werte als die Betablocker-Gruppe, darunter Vitalität, körperliche Funktion und Allgemeingesundheit. Über die Hälfte der Digoxin-Gruppe hatte nach 6 Monaten eine Verbesserung in der EHRA-Klassifikation um 2 Stufen aufzuweisen. In der β-Blocker-Gruppe waren es 10%. Nach 12 Monaten waren es fast 70% in der Digoxin-Gruppe gegenüber 30% unter Bisoprolol. Die Herzinsuffizienzsymptomatik verbesserte sich in der Digoxin-Gruppe sowohl nach 6 als auch nach 12 Monaten von einem durchschnittlichen NYHA-Grad von 2,4 auf 1,5. In der Betablocker-Gruppe fiel der Rückgang auf einen Wert von 2,0 nach 6 und 12 Monaten geringer aus. Und während der NTproBNP-Wert in der Digoxin-Gruppe von einem Ausgangswert von 1.095 pg/ml auf 1058 pg/ml nach 6 Monaten und auf 960 pg/ml nach 12 Monaten zurückging, stieg er in der β-Blocker-Gruppe sogar von 1.041 auf 1.209 pg/ml nach 6 Monaten und 1.250 pg/ml nach 12 Monaten an.

Darüber hinaus sei es bemerkenswert, so Kotecha, dass in der Digoxin-Gruppe innerhalb von 12 Monaten insgesamt 29 unerwünschte Ereignisse auftraten, verglichen mit 142 in der Betablocker-Gruppe, wenngleich die RATE-AF-Studie nicht dafür ausgelegt war, klinische Ereignisse zu bewerten. Es gab 12 ungeplante Klinikeinweisungen in der Digoxin-Gruppe und 28 in der Betablocker-Gruppe sowie 22 Hausarztbesuche wegen Vorhofflimmerns oder kardiovaskulären Symptomen bei Patienten, die Digoxin erhielten, im Vergleich zu 64 in der Betablocker-Gruppe. „Unsere Ergebnisse sprechen für eine breitere Anwendung von Digoxin bei stabilen Patienten mit permanentem Vorhofflimmern“, schloss Kotecha.

β-Blocker immer noch erste Wahl?

Dr. Jonathan Piccini, Leiter der Elektrophysiologie an der Duke University in Durham, North Carolina, deutete die Resultate in einem Interview jedoch anders: „Ich glaube nicht, dass diese Studie einen großen Einfluss auf die klinische Praxis in den USA haben wird.“ Zu seinen Vorbehalten zählten die geringe Stichprobengröße von RATE-AF sowie die Unsicherheit hinsichtlich einer Verallgemeinerung der Ergebnisse, da Bisoprolol in den USA nur wenig eingesetzt werde. Darüber hinaus handele es sich um ältere Patienten mit Atemnot, und es sei unklar, wie wirksam Digoxin zur Frequenzkontrolle bei aktiveren Patienten mit permanentem Vorhofflimmern wäre. „Nach der klassischen Lehre ist Digoxin zur Frequenzkontrolle in Ruhe bestens geeignet, aber bei aktiven Personen ist es nicht annähernd so wirksam wie ein Betablocker oder Kalziumkanalblocker“, so Piccini weiter.

„Betablocker werden bei mir die Mittel der ersten Wahl zur Frequenzkontrolle bleiben. Aber RATE-AF zeigt mir auch, dass ich bei einem älteren Patienten, der sich ruhig verhält, künftig zweimal über den Einsatz von Digoxin nachdenken werde, denn in solchen Fällen könnten die Ergebnisse scheinbar denen der Betablocker entsprechen“, fügte er hinzu. „Ich bin auch erfreut zu sehen, dass wir jetzt eine randomisierte kontrollierte Studie haben, die sich auf die Frequenzkontrolle beim permanenten Vorhofflimmern konzentriert. Es würde mich ja auch reizen, eine solche randomisierte kontrollierte Studie für Digoxin zu sehen und erst recht eine, die sich auf die Lebensqualität konzentriert. Es wäre gut zu wissen, dass sich ein Arzt mit dem Blick auf die Lebensqualität für Digoxin oder für einen Betablocker zur Frequenzkontrolle entscheiden kann.“

Für die Vizepräsidentin des American College of Cardiology (ACC), Dr. Dipti Itchhaporia, müsse eine viel größere randomisierte Studie auch einen Kalziumkanalblocker als dritten Arm zur Frequenzkontrolle einschließen, bevor sie Digoxin als Firstline-Medikament bei Vorhofflimmern mit oder ohne Herzinsuffizienz in Betracht ziehen würde. Darüber hinaus habe sie Vorbehalte, definitive Schlussfolgerungen aus einer unverblindeten Studie zu ziehen, bei welcher der primäre Endpunkt aus den Patientenangaben bestehe. „Ich denke, dies sind angesichts dessen, was wir alle in diesem Land über Digoxin denken, überraschende Ergebnisse. Im Allgemeinen wird Digoxin zur Frequenzkontrolle für ungeeignet gehalten. Das liegt vor allem an Beobachtungsstudien, die eine erhöhte Mortalität auswiesen. Deshalb entscheiden sich die meisten von uns für einen Betablocker“, sagte sie in einem Interview. Aber natürlich hat eine randomisierte Studie, selbst mit 160 Patienten, einen höheren Evidenzgrad. „Ich glaube nicht, dass ich morgen konvertiere und ohne weitere Daten zu Digoxin als Firstline-Therapeutikum schwenken werde. Aber RATE-AF lässt mich doch innehalten und einmal mehr darüber nachdenken, ob ich es nicht bei einigen meiner Patienten mit permanentem Vorhofflimmern häufiger einsetzen könnte“, so Itchhaporia, die auch Leiterin des Disease Managements am Hoag Memorial Hospital in Newport Beach, Kalifornien, ist.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und für medscape.de adaptiert.