Paraneoplastische Syndrome oder: Sag’ niemals nie!

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Jedes einzelne paraneoplastische Syndrom (PNS) ist für sich betrachtet zwar recht selten. Oft sind von einem PNS nur wenige Fälle dokumentiert. Dennoch: In der Gesamtheit können viele Patienten betroffen sein. Paraneoplastische Syndrome könnten immerhin bei bis zu acht Prozent der Tumor-Kranken vor der Krebs-Diagnose oder während des Krankheitsverlaufes manifest werden, wobei die Tendenz aufgrund der demographischen Entwicklung und der verbesserten Diagnostik vermutlich sogar nach oben gehe, so die Onkologin und Rheumatologin Professor Monika Reuß-Borst aus Bad Kissingen.

Generell gilt, dass paraneoplastische Syndrome nicht durch den Tumor oder Metastasen direkt verursacht werden, sondern vermittelt werden durch Hormone, Zytokine und immunologische Prozesse. Hinweise darauf, ob zwischen einem Symptom oder Syndrom und einem Tumor ein Kausalzusammenhang besteht, liefern die „Bradford-Hill-Kriterien“Ein besonders starkes Argument für eine kausale Beziehung ist ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem paraneoplastischen Syndrom und der Diagnose eines Tumors. Als ein „ultimativer“ Beweis gilt der Rückgang der Symptome nach erfolgreicher Tumor-Therapie.

Kaum ein Fach wird verschont

Die Zahl der Syndrome, hinter denen sich eine Tumor-Erkrankung verbergen kann, ist groß. Kaum ein medizinisches Fach wird verschont. Beschrieben wurden unter vielen anderen Symptomen zum Beispiel Gerinnungsstörungen, Bluthochdruck, Hypoglykämien und auch eine Alopecia areata. Relativ bekannt ist der paraneoplastische Pruritus, von dem insbesondere Patienten mit hämatologischen Krebs-Erkrankungen betroffen sind, aber auch Patienten mit soliden Tumoren.

Eine Vielzahl paraneoplastischer Syndrome gibt es in der Neurologie. Das Spektrum der ZNS-Syndrome, denen mit einer relativ großen Wahrscheinlichkeit ein Krebs-Erkrankung zugrunde liegt, reicht von der limbischen Enzephalitis über die subakute Kleinhirn-Degeneration, das Opsoclonus–Myoclonus- und das Lambert-Eaton-Syndrom bis hin zur subakuten sensorischen Neuropathie. Diskutiert wird sogar, ob es nicht auch eine paraneoplastische Amyotrophe Lateralsklerose gibt. 

Besonders häufig sind paraneoplastische Syndrome auch in der Rheumatologie. Den aktuellen Stand hierzu haben kürzlich Professor Bernhard Manger und Professor Georg Schett von der Universität Erlangen-Nürnberg dargestellt („Nature Reviews Rheumatology“). Ein paar Beispiele seien genannt, so etwa die hypertrophe Osteoarthropathie mit den relativ typischen tibialen und femoralen Knochenschmerzen, Trommelschlegel-Fingern (und Zehen) sowie Hyperkeratosen der Handflächen („tripe palms”) und Fußsohlen. Oft steckt ein intrathorakaler Prozess dahinter, etwa ein Bronchial-Karzinom. Ein zweites Beispiel ist das Syndrom der palmaren Fasziitis und Polyarthritis, von dem überwiegend Frauen betroffen sind. Am häufigsten - in mehr als einem Drittel der Fälle - wird ein Ovarial-Karzinom gefunden. Zwei weitere Beispiele sind die paraneoplastische Polyarthritis, die bei hämatologischen und auch soliden Tumoren wie Adenokarzinomen des Bronchialgewebes und der Brust vorkommt, sowie das RS3PE-Syndrom (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedem). Betroffen sind meist ältere Menschen, oft mit soliden Tumoren wie einem Pankreas-Karzinom oder einer hämatologischen Tumor-Erkrankung.

Ein wichtiger Grundsatz: daran denken!

Wann sollte nun der Verdacht auf ein PNS gestellt werden? Wie so oft in der Medizin gilt auch und vielleicht gerade hier, dass allein schon das Denken daran ein wesentlicher Teil der Problem-Lösung sein kann. Der Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom sollte in der Rheumatologie etwa dann gestellt werden, wenn die Symptomlinderung durch die üblichen anti-rheumatischen Therapien unzureichend sei, empfehlen daher kurz und bündig die US-Rheumatologen Lama Azar und Atul Khasnis („Current Opinion in Rheumatology“). Für ein PNS sprechen vor allem „Besonderheiten der klinischen Symptome“, zum Beispiel abrupter Krankheitsbeginn, atypisches Manifestationsalter, schlechtes Ansprechen auf Kortikosteroide oder andere Immunsuppressiva, atypische Gelenkbeteiligung und auffällige Laborbefunde, so auch Monika Reuß-Borst. Aufgrund der relativen Seltenheit sollte allerdings „eine routinemäßig durchgeführte apparative onkologische „Überdiagnostik“ vermieden werden, rät Reuß-Borst. Doch obwohl paraneoplastische Syndrome Raritäten sind, sind sie von großer klinischer Bedeutung; zum einen natürlich, weil sie die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen können, zum anderen, weil sie auf einen bis dahin unbekannten Tumor hinweisen und so unter Umständen eine frühe Diagnose und in manchen Fällen auch eine erfolgreiche Tumor-Therapie ermöglichen. Es kann sich also lohnen, daran zu denken. Und noch ein bekannter Grundsatz sei in diesem Zusammenhang und angesichts der Vielzahl der unterschiedlichen Syndrome an's Herz gelegt: Sag' niemals nie!