Operation erhöht Überlebenschance – weshalb werden CRLM nicht zur Resektion überwiesen?

  • Wei AC & al.
  • JAMA Surg
  • 15.07.2020

  • Studien – kurz & knapp
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Seit über 20 Jahren ist Leberchirurgen bekannt, dass eine individuell angepasste Resektion kolorektaler Lebermetastasen (CRLM) im Vergleich zu einer reinen Chemotherapie einen enormen Überlebensvorteil bietet. Heute sind mehr Patienten mit CRLM mögliche Kandidaten für eine Resektion als jemals zuvor.

Dennoch werden lediglich 15 % der Patienten mit CRLM für eine Resektion überwiesen, obwohl schätzungsweise 30 % davon profitieren könnten.

„Als Leberchirurgen sind wir sehr besorgt darüber, dass Patienten mit CRLM nicht wie angemessen für eine lebensverlängernde Operation überwiesen werden“, schreiben Alice C. Wei, MD, und William R. Jarnagin, MD, von der Abteilung für Chirurgie am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City.

„Eine Resektion kolorektaler Lebermetastasen (CRLM) ist eine potenziell kurative Therapie, wenn sie als Teil einer multimodalen Therapie durchgeführt wird“, schreiben sie in einer Viewpoint-Kolumne, die am 15. Juli online in JAMA Surgery veröffentlicht wurde.

Die langfristigen Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie zeigen, dass das 5-Jahres-Gesamtüberleben nach der Entfernung von Metastasen bei mehr als 50 % lag, verglichen mit geschätzten 14 % bei Patienten, die nur eine Chemotherapie erhielten, stellen die Autoren heraus.

Die wesentlichste Hemmschwelle für eine Überweisung ist die komplexe Beurteilung der Eignung eines Patienten für eine Resektion, teilte Wei Medscape Medical News mit.

„Zu verstehen, wer bei kolorektalen Lebermetastasen von einem operativen Eingriff profitieren wird, kann kompliziert sein und unterliegt permanenten Veränderungen“, erklärte sie. „Die frühzeitige und häufige Einbeziehung eines Leberchirurgen bei der Beurteilung von Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen kann dabei helfen, solche Patienten zu identifizieren, die von einer lebensverlängernden Operation profitieren können. Durch Laboruntersuchungen oder Radiologiebefunde ist dies einfach nicht möglich.“

In einem Kommentar pflichtete Yuman Fong, MD, Vorsitzender des Department of Surgery am City of Hope Medical Center in Duarte, Kalifornien, dem voll und ganz bei.

„Das mediane Überleben ohne eine Operation beträgt weniger als 3 Jahre, und fast keiner wird geheilt“, teilte Fong Medscape Medical News mit. „Patienten mit mehr als fünf Lebermetastasen, und manchmal mehr als 10 Metastasen sind jetzt durch eine fachmännisch durchgeführte Operation heilbar. Deshalb sollten Patienten mit metastasierendem Kolorektalkarzinom zur Beurteilung an einen erfahrenen Leberchirurgen überwiesen werden, um sicherzugehen, dass wir keine Gelegenheit verpassen, um ihnen mehr Lebenszeit zu schenken.“

Bei einer systemischen Therapie können 40 % der Patienten mit CRLM durch eine Leberresektion geheilt werden, sagte Fong und verwies auf die Ergebnisse einer Nachbeobachtungsstudie über 25 Jahre mit 548 Leberresektionen, die zwischen 1970 und 1992 durchgeführt wurde. Die Ergebnisse zeigen, dass 20 % der Patienten mit metastasierendem Kolorektalkarzinom allein durch einen operativen Eingriff geheilt wurden.

In Kalifornien, das Fong als „Bundesstaat mit guter Gesundheitsversorgung“ bezeichnet, zeigen die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten populationsbasierten Studie, dass weniger als 10 % der Patienten mit Lebermetastasen einer Leberresektion unterzogen wurden. Die Studie identifizierte auch große Unterschiede und signifikante Ungleichheiten auf Populationsebene bei der Anwendung einer Leberresektion bei CRLM über den Bundesstaat hinaus.

Fong merkte auch an, dass eine chirurgische Resektion und 6 Monate adjuvante Chemotherapie ein längeres Überleben bei einem Bruchteil der Kosten einer palliativen Chemotherapie bieten könnten.

„Die systemische Chemotherapie bei Kolorektalkarzinom im Stadium IV kostet 60.000–100.000 $ für 6 Monate“, erklärte er. „Daher können Patienten, die nur mit systemischer Chemotherapie, Biologika und Immuntherapie behandelt werden, vor dem Tod Kosten von mehr als 200.000–300.000 $ verursachen. Eine chirurgische Resektion kann sowohl besser als auch kostengünstiger sein.“

Die Ergebnisse einer Umfrage unter Allgemeinchirurgen und medizinischen Onkologen zeigen zwar, dass Patienten mit einer einzelnen CRLM-Läsion in mehr als 95 % der Fälle an einen Leberchirurgen überwiesen wurden, dafür waren aber die Überweisungsraten bei Patienten mit mehreren Tumoren und/oder extrahepatischer Erkrankung deutlich niedriger.

Doch selbst diese Patienten mit mehreren Tumoren und/oder extrahepatischer Erkrankung könnten erheblich davon profitieren, sagen Wei und Jarnigan. Eine Resektion ist üblicherweise möglich: Der technische Schlüsselfaktor ist, ob nach einer Resektion/Ablation ein funktionierender Leberrest erhalten werden kann.

Nach einer formellen Überprüfung der Bildgebung durch einen erfahrenen Leberchirurgen würde auf Grundlage der Assoziation zwischen den Tumoren und den lebenswichtigen Strukturen für jeden Operationskandidaten ein individuell angepasstes Verfahren entwickelt, erklären sie.

„Wir wissen heute, dass ausgewählte Patienten, die ein robustes, dauerhaftes Ansprechen auf eine systemische Therapie zeigen, von einer Resektion ihrer Lebererkrankung profitieren können“, schreiben Wei und Jarnigan. „Daher können Patienten, deren Fälle zuvor als nicht-resezierbar betrachtet wurden, resezierbare Fälle werden, insbesondere durch die Anwendung von leberfunktionerhaltenden Strategien, wie der Pfortaderembolisation zur Vergrößerung der zukünftigen Größe der Restleber, der chemotherapeutischen intraarteriellen Leberperfusion mittels Infusionspumpe oder geplanter sequenzieller Leberresektionen.“

Obwohl bis zu 40 % der Ärzte in den USA bisher keinen Zugang zu einem Leberspezialisten mit Zertifizierung in der hepato-pankreato-biliären (HPB) Chirurgie oder der komplexen chirurgischen Onkologie haben, könnte sich dies aufgrund der verstärkten Anwendung von Telemedizin während der COVID-19-Pandemie ändern, sagte Wei.

„Ich denke, die Telemedizin ist eine hervorragende Methode, damit mehr Patienten eine Beratung zu einer Resektion kolorektaler Lebermetastasen erhalten“, sagte sie und merkte an, dass der Einsatz von Telemedizin am Memorial Sloan Kettering während der Pandemie deutlich angestiegen sei. „Laut Erzählungen finden es Patienten sehr praktisch, und tatsächlich scheinen viele Patienten Telemedizin zu bevorzugen.“

Nach der Auswirkung der Pandemie gefragt, drückte Fong Bedenken aus, dass sie die Verfügbarkeit von fachmedizinischer Versorgung für Patienten mit CRLM in den USA noch weiter verringern könnte.

„Für Patienten mit fortgeschrittener metastasierender Erkrankung ist es oft notwendig, für einen operativen Eingriff zu großen Zentren zu reisen“, erklärte er. „In anderen Ländern wie dem Vereinigten Königreich und Schweden ist eine Überweisung an ein Fachzentrum vorgeschrieben. COVID-19 macht es für Patienten jetzt schwierig zu reisen, sowohl aus Angst als auch aus logistischen Gründen wie etwa Quarantäne-Anforderungen.“

Wei gibt Beziehungen zu Celgene, Shire, Ipsen, Ethicon, Physicians Education Resource, Paradigm Medical Communications, Intuitive Surgical und Bayer an. Fong, der Chefredakteur von Molecular Therapy Oncolytics ist, legt Beziehungen zu Merck, Imugene, Intuitive und Medtronics offen. Copur hat keine relevanten finanziellen Beziehungen bekannt gegeben.

Der Artikel wurde ursprünglich auf Medscape.com. veröffentlicht.