Nierenkrebs: Überblick über den Überlebensvorteil durch Immuncheckpoint-Inhibitoren

Bis vor kurzem bestand die Erstlinientherapie des RCC hauptsächlich aus TKIs wie Sunitinib und Pazopanib, die auf den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF)-Rezeptor und weitere Rezeptoren abzielen. Die Erforschung neuartiger Therapieschemata konzentrierte sich auf den Einsatz mehrerer TKIs in Kombination mit monoklonalen Antikörpern, die VEGF direkt hemmen und als Inhibitoren des Mammalian Target of Rapamycin fungieren, wie z. B. Everolimus.

Einige ICIs sind bereits zur bevorzugten Erstlinienbehandlung von RCC geworden. Man nimmt an, dass VEGF- und VEGF-Rezeptor-Inhibitoren immunmodulatorische Wirkungen haben und aufgrund ihrer Wirkung auf die Tumorgefäße auch die Infiltration von Immunzellen fördern.

In einer Übersichtsarbeit, die online in der Zeitschrift Therapeutic Advances in Medical Oncology veröffentlicht wurde, untersuchten Forscher 6 klinische Studien der Phase 3. In jeder dieser Studien wurden ICI-Kombinationen mit Sunitinib als Erstlinientherapie bei fortgeschrittenem oder metastasiertem RCC verglichen. Vier der Studien untersuchten TKI/ICI-Kombinationen, und je eine Studie untersuchte eine ICI/Anti-VEGF-Antikörper-Kombination und eine duale ICI-Kombination.

Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 20-30 Monaten zeigten Kombinationen mit Inhibitoren des programmierten Zelltod-Liganden 1 (Atezolizumab plus Bevacizumab oder Avelumab plus Axitinib) im Vergleich zu Sunitinib keinen Vorteil. Die endgültigen Überlebensanalysen aus einer der Studien liegen noch nicht vor.

Nivolumab plus Ipilimumab führte bei Patienten mit mittlerem/ungünstigem Risiko zu einem um 32% verringerten Sterberisiko im Vergleich zu Sunitinib, aber die Kombination führte häufiger zu einem Abbruch aufgrund von Toxizität (21,8% vs. 12,3%). Nivolumab plus Cabozantinib verringerte das Sterberisiko um 34% (p=0,003) und das Progressionsrisiko um 48% (p<0,0001). Die Abbruchrate aufgrund von Toxizität war mit der von Sunitinib vergleichbar.

Pembrolizumab erreichte in Kombination mit TKIs ein um 32% verringertes Sterberisiko (p=0,003) und ein um 29% verringertes Progressionsrisiko (p<0,001). Pembrolizumab plus Lenvatinib verringerte das Sterberisiko um 28% (p-Wert nicht angegeben) und das Progressionsrisiko um 61% (p<0,001). Bei beiden Kombinationen war die Abbruchhäufigkeit aufgrund von Toxizität höher als bei Sunitinib (25,9% vs. 10,1% bzw. 37,2% vs. 14,4%).

Da es keine direkten Vergleiche zwischen dualen ICI- und PD-1/TKI-Kombinationen gibt, weisen die Forscher darauf hin, dass die Ergebnisse für das Ansprechen bei der Auswahl zwischen den beiden Ansätzen hilfreich sein können. Insgesamt wiesen PD-1/TKI-Kombinationen bessere Gesamtansprechraten auf. Die höchste wurde bei Pembrolizumab plus Lenvatinib beobachtet, wo die Progressionshäufigkeit zwischen 5,4% und 11,3% lag. Die Rate für vollständiges Ansprechen lag zwischen 8% und 10%.

Die Autoren schlagen vor, dass eine Upfront-Behandlung mit einem PD-1-Inhibitor und einem TKI für Patienten mit hoher Tumorlast oder aggressiver Erkrankung geeignet sein könnte, bei denen eine Unterbrechung des Tumorwachstums dringend erforderlich ist und eine Progression besonders besorgniserregend sein könnte.

Die Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit der dualen ICI-Kombinationstherapie sind vergleichbar mit denen, die bei RCC und anderen Krebsarten beobachtet wurden. Dosisverzögerungen, rasche diagnostische Untersuchungen, ein angemessenes Timing und der Einsatz von Glukokortikoiden gehörten zu den Strategien, die zur Beherrschung behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse eingesetzt wurden.

Zu den Faktoren, die bei der Auswahl der Behandlung zu berücksichtigen sind, gehören Patienten- und Krankheitsmerkmale, der Risikostatus gemäß International Metastatic RCC Database Consortium, Behandlungen in früheren Krankheitsstadien und die Eignung für eine Immuntherapie.

Der Artikel wurde aus dem Original von Jim Kling übernommen, das auf MDedge.com, Teil des Medscape Professional Network, erschien.