Neuropathische Schmerzen: Neue Empfehlungen zur Diagnose und Therapie

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Kernbotschaften

Es gibt eine neue Leitlinie in der Neurologie und Schmerzmedizin, und zwar zur „Diagnose und nicht interventionellen Therapie neuropathischer Schmerzen“. Die neue S2k-Leitlinie gibt einen Überblick über die aktuell eingesetzten Diagnosemethoden und darüber, welche therapeutischen Möglichkeiten es gibt und wie effektiv sie sind. Die Leitlinie wird in wenigen Wochen auf dem Deutschen Schmerzkongress (9. bis 12. Oktober) in Mannheim vorgestellt. 

Ursächliche Therapie oft nicht möglich

Etwa drei bis fünf Prozent der Bevölkerung in Deutschland leiden an Nervenschmerzen. Die wohl bekanntesten Ursachen für neuropathische Schmerzen sind die Gürtelrose sowie der Diabetes mellitus. „Neuropathische Schmerzen können aber beispielsweise auch nach einem Schlaganfall oder infolge einer Multiplen Sklerose auftreten, oder auch genetisch bedingt sein“, erklärt Professor Dr. med. Christian Maihöfner, Kongresspräsident des Deutschen Schmerzkongresses 2019 und Chefarzt der Neurologischen Klinik am Klinikum Fürth. Die ursprüngliche Ursache ist aber in vielen Fällen nicht oder nicht mehr erkennbar. Entsprechend werden Nervenschmerzen oft nicht oder nur verzögert diagnostiziert, und auch die Therapie gilt als schwierig. Eine ursächliche Therapie der neuropathischen Schmerzen ist oft nicht möglich. Aber die Autoren der Leitlinie betonen, dass die Möglichkeiten einer kausalen Therapie ausgeschöpft werden sollten. „Bei Nervenschmerzen, die in Folge einer diabetischen Neuropathie auftreten, muss versucht werden, den Diabetes optimal einzustellen“, erläutert Maihöfner in einer Mitteilung der Deutschen Schmerzgesellschaft. 

Was gibt es Neues?

  • Die IASP (International Association for the Study of Pain) hat außer neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen noch die Entität „noziplastische Schmerzen“ definiert.
  • Als mögliche Ursache einer idiopathischen Small-Fiber-Neuropathie wurden Mutationen der spannungsabhängigen Natriumkanäle (Nav1.7, Nav1.8 und Nav1.9) sowie TRPA1 festgestellt.
  • Die korneale konfokale Mikroskopie ist ein nicht invasives diagnostisches Verfahren zur Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien.

Zu den wichtigsten Empfehlungen zählen:

  1. Die Diagnose neuropathischer Schmerzen stützt sich auf die typischen Symptome und Befunde neuropathischer Schmerzen, insbesondere die Kombination von Minussymptomen (sensible Defizite wie Hypästhesie, Hypalgesie) und Plussymptomen (brennende Schmerzen, insbesondere in Ruhe, einschießende Schmerzattacken, Allodynie, Hyperalgesie).
  2. Die Schädigung oder Läsion des somatosenorischen Systems muss mittels klinisch-neurologischer Untersuchung und konfirmatorisch mittels apparativer Diagnostik nachgewiesen werden.
  3. Die Hautbiopsie kann weiterhin – mit Einschränkungen – als Goldstandard in der Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien angesehen werden. Etablierte nicht invasive Methoden sind die quantitative sensorische Testung (QST) und die Untersuchung von Laser-evozierten Potenzialen, wobei Letztere nur in spezialisierten Zentren verfügbar ist. Pain-evoked potentials, die korneale konfokale Mikroskopie sowie Axonreflextests sind ebenfalls Verfahren zum Nachweis einer C- bzw. A-delta-Faserschädigung, in der Regel jedoch nur in spezialisierten Zentren verfügbar; außerdem existieren nicht für alle Tests validierte Normwerte.
  4. In der Therapie sollten die Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie  ausgeschöpft werden.
  5. Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen.
  6. Erste Wahl bei der Arzneimitteltherapie sind Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle (Gabapentin/Pregabalin) sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva und der selektive Serotonin-/ Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin (allerdings nur zugelassen zur Behandlung der diabetischen Neuropathie).
  7. In der topischen Therapie sind Lidocain-5 %- und Capsaicin-8 %-Pflaster wirksam und bei fokalen Nervenläsionen bei geringeren Nebenwirkungen bevorzugt einsetzbar.
  8. Opioide sind wirksam, wobei aber die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitspotenzial beachtet werden sollten. Hochpotente Opioide sowie das niederpotente Opioid Tramadol, das zusätzlich noch über eine noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahme-Hemmung auf die endogene deszendierende Schmerzhemmung wirkt, können als Medikamente der dritten Wahl empfohlen werden.
  9. Carbamazepin und Oxcarbazepin können für neuropathische Schmerzen aufgrund der geringen Evidenz und der häufigen Nebenwirkungen nicht generell empfohlen werden, können jedoch im Einzelfall erwogen werden. Für die Trigeminusneuralgie bleibt Carbamazepin jedoch weiterhin das Mittel der ersten Wahl.
  10. Lamotrigin kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht generell empfohlen werden, auch wenn es Hinweise aus kleineren Einzelstudien auf einen Effekt bei der HIV-Neuropathie und bei zentralen Schmerzen gibt.
  11. Kombinationstherapien können sinnvoll sein, da dadurch die Einzeldosen reduziert werden können und synergistische Effekte möglich sind.