Neue US-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention mittels lipidsenkender Therapie


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Kernbotschaften

US-Fachgesellschaften haben ihre fünf Jahre alte Leitlinie zur Reduktion des Atherosklerose-Risikos mittels lipidsenkender Therapie aktualisiert. Die neuen Empfehlungen sind am Wochenende auf dem Kongress der „American Heart Association“ in Chicago vorgestellt und in Fachzeitschriften („Circulation“  und „Journal of the American College of Cardiology“) publiziert worden. In der aktualisierten Leitlinie sollen LDL-C-Zielwerte wieder mehr Gewicht haben. 

Hintergrund 

Im November 2013 hatten US-Fachgesellschaften (American Heart Association, American College of Cardiology und Obesity Society) neue Empfehlungen zur kardiovaskulären Risikoreduktion und lipidsenkenden Therapie veröffentlicht. Über diese Leitlinie entbrannte damals ein heftiger Streit. Die Leitlinie sei ein „dicker Kuss für Big Pharma“, meinten Kritiker. Millionen gesunder Menschen würden durch diese Leitlinien zu Patienten gemacht, die Statine bräuchten, schrieben in der „New York Times“  Dr. Rita Redberg, Kardiologin und Chefredakteurin des Fachmagazins „JAMA Internal Medicine“ sowie Dr. John David Abramson von der „Harvard Medical School“ in Boston. Ein Stein des Anstosses war eine Indikationsausweitung für eine lipidsenkende Therapie durch eine neue Strategie bei den Zielwerten für das LDL-Cholesterin. Die neue Zielwerte-Strategie bestand darin, dass nicht mehr wie zuvor bestimmte absolute Zielwerte erreicht werden sollten. Dies wurde teilweie als Paradigmenwechsel in der cholesterinsenkenden Therapie verstanden. 

Ein Stein des Anstosses war auch ein neuer Risiko-Score, mit dem ermittelt werden sollte, ob ein Patient ein kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko von unter oder von über 7,5 Prozent hat. Mit diesem Score werde das Risiko massiv überschätzt, kritisierten die renommierten US-Kardiologen Paul M. Ridker und Nancy R. Cook im „Lancet“Laut Ridker und Cook werde mit dem neuen Score das kardiovaskuläre Risiko - in Abhängigkeit von der Population - um 75 bis 150 Prozent überschätzt. Auch in Europa und in Deutschland stießen die neuen Empfehlungen damals auf viel Kritik, etwa die Tatsache, dass die LDL-C-Zielwerte stark in den Hintergrund gerückt wurden.

Hauptbotschaften - eine Auswahl 

Nachdem zu den verfügbaren PCSK-9-Hemmern Evolocumab und Alirocumab die kardiovaskulären Outcome-Studien erschienen sind, enthält die neue Leitlinie nun auch Empfehlungen zum Umgang mit diesen Antikörpern. Empfohlen werden sie primär für die Behandlung von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie, zudem für Patienten mit sehr hohem Risiko für eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung und erhöhten LDL-C-Werten (mindestens 70 mg/dl) trotz maximaler Statin-Therapie plus Ezetimib.

Der umstrittene Risiko-Kalkulator wird weiter empfohlen, allerdings wurde er modifiziert. Er berücksichtigt nun mehr populations-basierte Daten.

Berücksichtigt werden sollten auch sogenannte risiko-verstärkende Faktoren, die nicht im Risikokalkulator enthalten sind. Dazu zählen zum Beispiel ein LDL-C von mindestens 160 mg/dl, ein C-reaktives Protein von wenigstens 2,0 mg/l, ein Apolipoprotein B von 130 mg/l und darüber sowie ein erhöhtes Lipoprotein(a).

Auf erhöhte Cholesterin-Werte sollte auch bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen geachtet werden, etwa bei familiärer Belastung.

Die Einteilung der Patienten in vier Gruppen mit unterschiedlichem kardiovaskulärem Risiko, bei denen eine lipidsenkende Therapie in Erwägung gezogen werden sollte, bleibt erhalten:

Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung oder Diabetes mellitus, aber eine LDL-C von mindestens 70 mg/dl und einem kardiovaskulären Zehn-Jahresrisiko von wenigstens 7,5 Prozent

  • Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung, aber mit Diabetes mellitus und einem LDL-C von mindestens 70 mg/dl 
  • Patienten mit klinisch manifester kardiovaskulärer Erkrankung
  • Patienten mit schwerer primärer Hypercholesterinämie (LDL-C ≥190 mg/dl).

Klinische Bedeutung

Ob die überarbeitete Leitlinie Einfluss auf die europäischen Empfehlungen haben wird, ist eine Frage, die noch nicht beantwortet werden kann. Hier sind sicher erst genaue Analysen der nun publizierten US-Leitlinie erforderlich. Mit der stärkeren Betonung von LDL-C-Zielwerten dürften die Unterschiede zwischen der neuen US- Leitlinie und den europäischen Empfehlungen noch geringer sein als zuvor.