Neue US-Leitlinie empfiehlt topische NSAR bei akuten muskuloskelettalen Beschwerden

  • Ute Eberle
  • Annals of Internal Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Aktuelles by Medscape
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Topisch statt oral: Eine neue Leitlinie aus den USA spricht als Top-Empfehlung aus, akute muskuloskelettale Verletzungsschmerzen als Erstlinientherapie mit topischen, nichtsteroidalen Antirheumatika zu behandeln]. Mit oder ohne Menthol linderten diese Salben den Schmerz, verbesserten die körperliche Funktion und sorgten für eine hohe Zufriedenheit bei den Patienten, kommentierten das American College of Physicians (ACP) und die American Academy of Family Physicians (AAFP), welche die Leitlinie herausgegeben haben.

Auch in Deutschland findet die topische Therapie Anhänger. „Ich lache nicht mehr, wenn Patienten mit ihren Salben ankommen“, sagt Prof. Dr. Hans-Raimund Casser, Ärztlicher Direktor des DRK Schmerzzentrum Mainz. „Früher glaubte man, dass diese Salben nur einen Psycho-Effekt haben können. Aber es gibt jetzt Veröffentlichungen, wonach die Wirkstoffe tatsächlich tiefer in den Körper eindringen, so dass man etwa in der Synovialis bemerkenswerte Konzentrationen gesehen hat. Die neue Sichtweise ist, dass diese Mittel antiphlogistisch teils so gut wirksam sind wie oral eingenommene. Aber die Nebenwirkungen sind geringer.“ Zwar machten Schmerzsalben wie Diclofenac-Gele wenig Sinn beim Hüftgelenk, „das ist zu weit weg“, sagt Casser. „Aber durchaus bei oberflächlichen Strukturen am Knie, der Hand und der Achillessehne.“

Muskuloskelettale Schmerzen sehr häufig

Muskuloskelettale Erkrankungen (MSKE) zählen zu den häufigsten Schmerzleiden, die Patienten in die Arztpraxen führen. Der Begriff, der sich in Deutschland laut Casser noch nicht wirklich durchgesetzt hat, umfasst nicht nur Verletzungen wie Stauchungen oder Überdehnungen, sondern auch degenerative und entzündliche Gelenk- und Skeletterkrankungen, wie etwa Arthrose, rheumatoide Arthritis oder Osteoporose.

MSKE verursachen hohe Kosten im Gesundheitssystem und in der Volkswirtschaft – durch Behandlungen als auch durch Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentungen. Beschwerden dieser Art seien die weltweit häufigste Ursache von chronischen Schmerzen, körperlichen Funktionseinschränkungen und Verlust an Lebensqualität, urteilte ein Beitrag im Bundesgesundheitsblatt. In den USA leidet einer jüngeren Studie zufolge mittlerweile jeder zweite Erwachsene unter muskuloskelettalen Beschwerden.

Reviews haben die Wirkung belegt

Auch 2 Cochrane-Reviews haben sich mittlerweile mit der Wirkung topischer NSAR bei muskuloskelettalen Schmerzen befasst. Ein Review zu akuten Schmerzen wertete 61 Studien mit Daten von über 8.300 Probanden aus. Schwerpunktmäßig befassten sich die Untersuchungen mit Sportverletzungen und Sprunggelenksdistorsionen, aber auch mit Beschwerden in Muskeln, Nacken oder Schmerzen in Verbindung mit Epicondylitis und Tendinitis. Als primären Endpunkt setzte der Review den Anteil von Patienten, die eine Schmerzlinderung von mindestens 50% erfuhren.

Gemessen an diesem Kriterium, erwiesen sich topische NSAR fast immer als signifikant effektiver als Placebos. Für Diclofenac-Gel, Ketoprofen-Gel und Ibuprofen-Gel lagen die NNTs (number needed to treat) zwischen 1,8 und 3,9. Weniger gut schnitten Piroxicam, Indometacin und Benzydamin ab. Unerwünschte Nebenwirkungen traten nicht häufiger als in den Placebo-Kontrollgruppen auf.

Eine Cochrane-Metaananlyse zur Anwendung topischer NSAR bei chronischen Schmerzen bezog 39 Studien mit fast 11.000 Teilnehmern ein, die vor allem wegen Gonarthrosen, Arthrosen der Hand und der Finger sowie Weichteilrheumatismus und gemischten Beschwerden in Behandlung waren. Auch bei solch chronischen Schmerzen zeigten sich Diclofenac- und Ketoprofen-Gele meist als effektiv (NNT zwischen 6 und 10).

Höchste Empfehlungsstufe für topische NSAR

Eine allgemeine Leitlinie für die Therapie von Arthrose- oder muskuloskelettalen Schmerzen, die nicht mit dem Rücken in Verbindung stehen, gibt es in der deutschsprachigen Literatur bisher nicht. Für die neue US-Leitlinie, veröffentlicht in den „Annals of Internal Medicine“, werteten die Autoren mehr als 200 klinische Studien mit insgesamt fast 33.000 Patienten aus.

Die bewährten oralen Schmerzmittel werden von der neuen US-Leitlinie ebenfalls für die Behandlung vorgeschlagen, konkret NSAR und Acetaminophen (Paracetamol). Die Behandlung mit topischen NSAR bekam die höchste Empfehlungsstufe (strong recommendation).

„Dass die Amerikaner immer noch mit Paracetamol arbeiten“, habe ihn überrascht, sagt Casser. „Bei uns wird Paracetamol bei Kreuz- und Gelenkschmerzen als nicht wirksam eingestuft. Es ist auch wegen der Leberschäden ins Gerede gekommen, die es verursachen kann. NSAR sind erfolgreicher, weil sie nicht nur analgesisch wirken, sondern auch als Antiphlogistika, obwohl wir ja eine heftige Diskussion wegen der Nebenwirkungen führen.“ Letztlich sei die medikamentöse Therapie immer „ein Vehikel, um den Patienten zu mobilisieren“, so Casser. Dabei spielten auch nicht-medikamentöse Behandlungen eine wichtige Rolle, etwa die Physiotherapie und, gerade in Akutfällen, die Kyrotherapie.

Die US-Leitlinie widmet sich speziell akute Verletzungsbeschwerden im Nicht-Kreuzbereich von weniger als 4 Wochen Dauer. Generell tendierten muskuloskelettale Schmerzen allerdings dazu chronisch zu werden, gibt Casser zu bedenken. „Selbst wenn man bei akuten Schmerzen genauer nachfragt, hatten mehr oder weniger alle Patienten schon eine Episode hinter sich.“

Bildgebung oft kontraproduktiv

Empfehlungen für die Versorgung von Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen kamen im vergangenen Jahr auch aus Australien. Mediziner und Physiotherapeuten in diesem Land mahnten unter anderem, bei bildgebenden Diagnoseverfahren und chirurgischen Eingriffen Zurückhaltung zu üben. Casser sieht das ähnlich. „Im Allgemeinen gilt: Sind keine neurologischen Symptome vorhanden und liegt kein Unfallereignis vor, ist eine primäre röntgende oder bildgebende Untersuchung nicht erforderlich. Nur wenn der Schmerz nach vier bis sechs Wochen adäquater Therapie nicht besser geworden sein sollte, würde man ein bildgebendes Verfahren machen“, sagt der Orthopäde. Denn: „Die bildgebende Diagnostik schafft mehr Probleme als Lösungen. Beim MRT wird zum Beispiel viel zu viel gesehen. Altersbedingte strukturelle Veränderungen werden dann schnell als Ursache interpretiert und daraus Operationsindikationen abgeleitet. Dabei haben wir viele Beispiele, etwa beim Knie, wo ‚nicht schöne‘ Gelenke noch wunderbar funktionieren. Umgekehrt können Kniegelenke, die im Röntgenbild gut aussehen, ziemliche Beschwerden machen. Bildgebenden Verfahren können die subjektive Schmerzerfahrung des Patienten nicht wiedergeben, das sollte man immer betonen.“ 

Häufig werde die konservative Therapie nicht ausreichend ausgereizt, sagt Casser. „Man macht sich mit so einer Therapie nicht unbedingt beliebt beim Patienten, auch weil der Erfolg länger dauert. Was diese Menschen brauchen, sind Muskelaufbau, Bewegungsveränderung und Koordinationstraining. Das muss man konsequent einleiten. Von einer möglichen Gewichtsabnahme gar nicht zu sprechen.“

Einigkeit herrscht auf beiden Seiten des Atlantiks, dass Opioide bei muskuloskelettalen Beschwerden vermieden werden sollten: Die neue US-Leitlinie rät davon ab und Casser stimmt zu. „Wenn überhaupt ein Opoid eingesetzt wird, dann nur, wenn die anderen Mittel gescheitert sind. Und die Opoid-Therapie muss sich bewähren. Spätestens nach drei Monaten muss evaluiert werden: Bringt sie etwas?“

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf medscape.de.