Neue Medikamente zur Gewichtsreduktion: Die Debatte geht weiter

Die Präparate Ozempic für Typ-2-Diabetes und Wegovy für Adipositas enthalten beide Semaglutid, allerdings in leicht unterschiedlicher Dosierung. Die Beliebtheit des Medikaments hat zu Engpässen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und/oder Adipositas geführt. Weitere Medikamente, die auf GLP-1 und andere appetitregulierende Hormone einwirken, stehen in den Startlöchern, z. B. das Twincretin Tirzepatid (Mounjaro), das ebenfalls als wöchentliche Injektion verabreicht wird und im Mai letzten Jahres von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für Typ-2-Diabetes zugelassen wurde. Die Zulassung für Adipositas steht noch aus.

Wie Hartman sagte, hat ihr Semaglutid nicht nur beim Gewichtsverlust geholfen, sondern auch bei der Eindämmung ihrer "zwanghaften Gedanken über das Thema Essen". Um ihren BMI im gesunden Bereich zu halten, setzt Hartman außer auf den GLP-1-Agonisten auch auf andere Strategien, darunter Sport und psychologische Unterstützung.

"Ärzte müssen diesen von der FDA zugelassenen Medikamenten gegenüber wirklich aufgeschlossen sein und sie als eines von vielen Instrumenten für Patienten mit Adipositas betrachten. Wie bei jeder anderen chronischen Krankheit müssen sie über eine langfristige Anwendung nachdenken... bei Patienten mit Adipositas, nicht bei denjenigen, die nur 5 bis 10 Pfund abnehmen wollen. Dafür sind diese Medikamente nicht gedacht. Sie sind für Menschen gedacht, die jeden Tag ihres Lebens mit der chronischen Krankheit Adipositas leben", betonte Hartmann.

Im Durchschnitt verlieren die Patienten nach einer bariatrischen Operation 25 bis 40% ihres Gesamtgewichts, so Dr. Teresa LaMasters, Präsidentin der "American Society for Metabolic & Bariatric Surgery". Allerdings komme es nach der Operation in der Regel zu einer "kleinen" Wiederzunahme des Gewichts, fügte sie hinzu. "Bei den meisten Patienten sind es nur 5 bis 10 Pfund, aber bei einigen anderen kann es erheblich sein", sagte LaMasters, eine bariatrische Chirurgin an der UnityPoint Clinic in Des Moines (Iowa). "Wir haben immer noch einige Patienten - zwischen 10% und 30% - die eine [signifikante] Gewichtszunahme haben, und dann sehen wir uns das an", sagte sie. In diesen Fällen ist die Krankheit Adipositas "definitiv noch vorhanden", fügte sie hinzu.

Medikamente können der postoperativen Wiederzunahme entgegenwirken

Wenn Patienten ihren angestrebten Gewichtsverlust nach einer bariatrischen Operation nicht erreichen, ist laut LaMasters die zusätzliche Einnahme eines Anti- Adipositas-Medikaments zu erwägen. Die neueren GLP-1-Agonisten können bei einigen Patienten zu einer Gewichtsabnahme von etwa 15% führen. "Die GLP-1-Agonisten haben sich als sehr hilfreich bei der Behandlung von Patienten erwiesen, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben und anschließend wieder an Gewicht zugenommen haben, oder auch nur, um das anfängliche Ansprechen auf die Operation bei Patienten in einem sehr, sehr schweren Krankheitsstadium zu optimieren", erklärte die Chirurgin. Sie wies jedoch auch darauf hin, dass einigen Patienten keine GLP-1-Agonisten verschrieben werden sollten, z. B. solchen mit einer Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs oder Pankreatitis.

Dr. Caroline M. Apovian, Co-Direktorin des Zentrums für Gewichtsmanagement und Wellness sowie Professorin für Medizin an der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, erklärte, dass die Physiologie hinter der bariatrischen Chirurgie und die der neueren Adipositas-Medikamente in gewisser Weise übereinstimmen.

"Um ... das Körpergewicht dauerhaft zu reduzieren, sind Anpassungen erforderlich. Wir haben gelernt, dass man die Hormone [die den Appetit beeinflussen, wie GLP-1] anpassen muss, und deshalb funktioniert die bariatrische Chirurgie, weil... [sie] die dauerhafteste und wirksamste Behandlung für Adipositas bietet... weil man [bei der Operation] die Sekretion und das Timing vieler der Hormone, die das Körpergewicht regulieren, anpasst", erklärte sie. Wenn also Menschen GLP-1-Agonisten gegen Adipositas einnehmen, mit oder ohne Operation, sind diese Medikamente "dafür gedacht und von der FDA dafür zugelassen, auf unbegrenzte Zeit eingenommen zu werden. Sie sind nicht für eine kurzfristige Einnahme gedacht", so Apovian.

Dr. Benjamin O'Donnell, Assistenzprofessor am Wexner Medical Center der Ohio State University in Columbus, stimmte zu, dass die neueren Medikamente gegen Adipositas sehr wirksam sein können; er äußerte jedoch Bedenken, diese Medikamente über Jahre hinweg zu verschreiben. "Wenn jemand an Adipositas leidet, braucht er Medikamente, die ihm helfen, seinen Appetit zu kontrollieren und ein niedrigeres, gesünderes Gewicht zu halten. Es erscheint sinnvoll, dass sie die Medikamente einfach weiter einnehmen." Aber: " Ich tue mich schwer damit, zu sagen, dass jemand dieses Medikament für den Rest seines Lebens einnehmen sollte. Ein Grund für mein Zögern sind die hohen Kosten der Medikamente, die es uns schwer machen, eine langfristige Behandlung umzusetzen - hauptsächlich wegen Änderungen in den Versicherungsbedingungen."

Warum die Medikamente absetzen? Nebenwirkungen und fehlender Versicherungsschutz

Viele Menschen müssen die neuen Medikamente genau aus diesem Grund absetzen. Als Hartmans Versicherungsschutz auslief, musste sie eine Zeit lang ohne Semaglutid auskommen. "In dieser Zeit habe ich eindeutig zugenommen und bin wieder in einen abnormen BMI-Bereich gekommen", sagte Hartman. Als sie das Medikament wieder einnehmen konnte, verlor sie wieder an Gewicht und ihr BMI kehrte in den Normalbereich zurück.

Andere Patienten brechen die Einnahme von GLP-1-Agonisten ab, weil sie Nebenwirkungen wie Übelkeit verspüren. "Gastrointestinale Beschwerden sind der häufigste Grund für das Absetzen des Medikaments", so Dr. Disha Narang, Endokrinologin und Spezialistin für Adipositas am Northwestern Medicine Lake Forest Hospital in Illinois. "Es handelt sich um eine elektive Therapie, die Einnahme ist also nicht zwingend erforderlich. Wenn man sich also nicht wohl fühlt oder krank ist, ist das ein wichtiger Grund, die Therapie abzusetzen", sagte sie.

Dr. Dan Bessesen, Professor für Medizin an der University of Colorado Anschutz Medical Campus in Denver und Leiter der Endokrinologie, stimmt zu. E sei unwahrscheinlich, dass Patienten die Medikamente bei Übelkeit oder Erbrechen weiter einnähmen, sagte er. Allerdings gebe es Möglichkeiten, dem entgegenzuwirken, indem man mit einer sehr niedrigen Dosis beginne und sie dann langsam hochtitriere.

Dr. Goutham Rao, Professor für Medizin an der Case Western Reserve University School of Medicine in Cleveland, Ohio, sagte, dass er vor der Verschreibung von GLP-1-Agonisten zur Gewichtsreduktion vier grundlegende, nicht verhandelbare Ziele für die Patienten festlegt: "innerhalb von 30 Minuten nach dem Aufstehen zu frühstücken, nur Wasser zu trinken, keine Speisen oder Getränke nach 19 Uhr (außer Wasser), und 30 Minuten kontinuierliche Bewegung pro Tag, bei älteren Patienten in der Regel Spaziergänge". Dies könne dazu beitragen, gute Gewohnheiten zu etablieren, denn wenn "die Patienten nicht psychologisch an der Gewichtsabnahme beteiligt sind, erwarten sie, dass die Medikamente die ganze Arbeit erledigen."

Nach dem Absetzen der Medikamente meist Gewichtszunahme

Wie Hartmans Geschichte verdeutlicht, führt das Absetzen von Medikamenten häufig zu einer erneuten Gewichtszunahme. "Ohne die Medikamente gibt es eine Reihe von Dingen, die passieren werden. Der Appetit wird tendenziell zunehmen, so dass [die Patienten] im Laufe der Zeit allmählich dazu neigen werden, mehr zu essen", so Bessesen." Die Wiederzunahme des Gewichts kann zwar einige Zeit dauern, aber in jeder Studie, in der ein Adipositas-Medikament eingesetzt und dann abgesetzt wurde, ging das Gewicht wieder dorthin zurück, wo es allein aufgrund des Lebensstils war", fügte er hinzu.

In der STEP-1-Studie wurden fast 2.000 Patienten, die entweder übergewichtig waren oder mit Adipositas lebten, im Verhältnis 2:1 randomisiert und erhielten zusätzlich zur Lebensstiländerung entweder Semaglutid, das bis Woche 16 auf 2,4 mg pro Woche hochtitriert wurde, oder Placebo. Nach 68 Wochen hatten die Patienten in der Semaglutid-Gruppe einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 14,9%, verglichen mit 2,4% in der Placebo-Gruppe. Die Patienten wurden auch in einer 1-Jahres-Erweiterung der Studie untersucht, die letztes Jahr in der Fachzeitschrift Diabetes, Adipositas, and Metabolism veröffentlicht wurde. Innerhalb eines Jahres nach Absetzen der Behandlung nahmen die Teilnehmer zwei Drittel des Gewichts, das sie ursprünglich verloren hatten, wieder zu. Laut Bessesen müssten daher meisten Ärzte den Umgang mit Adipositas völlig neu überdenken.

"Ich denke, dass die medikamentöse Behandlung von Adipositas in Zukunft wie die Behandlung von Bluthochdruck und Diabetes aussehen sollte - etwas, das die meisten Hausärzte sicher beherrschen - aber es wird ein wenig Arbeit und Übung seitens der Kliniker erfordern, um mit den Patienten wirklich ein offenes Gespräch über Risiken und Nutzen zu führen", sagte er. Und: "Ich würde Ärzte in der Primärversorgung ermutigen, mehr über die Behandlung von Adipositas zu lernen, mehr über Vorurteile und Stigmatisierung zu lernen und darüber nachzudenken, wie sie eine einfühlsame und kompetente Behandlung anbieten können."

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf Medscape.com und von Dr. Petra Kittner übersetzt worden.