Neue Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“ erschienen


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Ein vergleichsweise einfacher Eingriff zum Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) kann das Risiko für einen Schlaganfall deutlich verringern, wenn zuvor eine sorgfältige Diagnostik keine Hinweise auf andere Schlaganfallursachen erbrachte.

Hintergrund

Die bisherige PFO-Leitlinie der Deutschen Gesellschft für Neurologie zur Sekundärprävention des Schlaganfalls wurde 2012 veröffentlicht. Die aktuellen Studien zum interventionellen Verschluss eines offenen Foramen ovale waren noch nicht enthalten. Die neue Leitlinie schließt diese Lücke. 

Autopsie-Studien und echokardiographische Untersuchungen zeigen, dass zwischen 20% und 25% der gesunden Bevölkerung ein offenes Foramen ovale (Patent Foramen Ovale = PFO) haben. Bei jüngeren Schlaganfall-Patienten liegt die Prävalenz bei bis zu 45%. Insbesondere bei Patienten, die jünger als 55 Jahre sind, ist das Risiko für einen kryptogenen ischämischen Schlaganfall bei Vorliegen eines PFO erhöht. 

Bisher galt bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall der Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) einer antithrombotischen Therapie nicht als überlegen. Mehrere Studien haben die Einschätzung zur Indikation für einen interventionellen PFO-Verschluss bei Schlaganfall-Patienten jedoch geändert - und zwar die Studien CLOSE, REDUCE, RESPECT extended und zuletzt die relativ kleine Studie DEFENSE-PFO (n = 120), die im März dieses Jahres bei der Jahrestagung des American College of Cardiology in Orlando präsentiert wurde.

„Wir wussten zwar, dass viele Patienten im Alter von unter 60 Jahren mit diesem Kurzschluss zwischen rechtem und linkem Herzvorhof besonders gefährdet sind, wenn sie einen Schlaganfall erlitten hatten“, sagt der Essener Neurologe Professor Hans-Christoph Diener, der als Erstautor für die DGN an der neuen Leitlinie mitgewirkt hat. „Der Nachweis, dass der interventionelle Verschluss des PFO sekundäre Ereignisse bei gefährdeten Personen verhindern kann, ist jedoch erst in den vergangenen beiden Jahren gelungen.“ 

Eine interdisziplinäre Autorengruppe hat nun die Datenlage überprüft und sie in der Leitlinie festgehalten.

Design

Auswertung von 22 Publikationen und ein mehrstufiges Konsensusverfahren durch das 13-köpfige Redaktionskomitee.

Hauptergebnisse

Die wichtigsten Empfehlungen lauten nach Angaben der Autoren der Leitlinie:

  1. Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene I
  2. Bei Patienten mit einem kryptogenen ischämischen Insult und offenem Foramen ovale, die einen PFO-Verschluss ablehnen, gibt es keine Hinweise auf eine Überlegenheit einer oralen Antikoagulation gegenüber einer Behandlung mit einem Thrombozytenfunktionshemmer. Daher sollte die Sekundärprävention mit ASS oder Clopidogrel erfolgen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene II
  3. Nach einem interventionellen PFO-Verschluss wird eine duale Plättchenhemmung mit 100 mg ASS plus 75 mg Clopidogrel für 1–3 Monate empfohlen, gefolgt von einer 12–24-monatigen Monotherapie mit Aspirin 100 mg oder Clopidogrel 75 mg. Bei Patienten mit zusätzlicher Manifestation einer Arteriosklerose wird eine Dauertherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb
  4. Vorhofflimmern, Perikardtamponaden sowie Lungenembolien sind beschriebene Komplikationen im Rahmen und nach Implantation eines Okkluders. Die Ereignisse sind aber so selten, dass sie den Empfehlungsgrad für die Implantation nicht beeinflussen sollten. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia
  5. Disc-Okkluder erwiesen sich als überlegen in Sicherheit und Effektivität gegenüber nicht zirkulär scheibenförmigen Okkludern. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia

Klinische Bedeutung

"Diese Leitlinie formuliert nach Jahren der Unsicherheit für Neurologen und Kardiologen klare Behandlungsempfehlungen bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall“, so DGK-Erstautor Professor Stephan Baldus, Direktor der Klinik für Kardiologie am Herzzentrum der Uniklinik zu Köln, in einer Mitteilung der Fachgesellschaften. Die Leitlinie wendet sich nicht nur an Neurologen, sondern auch an Kardiologen, die PFO-Patienten, die im Alter zwischen 16 und 60 Jahren einen kryptogenen Schlaganfall erlitten haben, betreuen.

„Es ist ein Fortschritt, dass der Nutzen eines PFO-Verschlusses bei jüngeren Patienten mit einem ansonsten ursächlich ungeklärten Schlaganfall jetzt besser belegt ist“, sagt Professor Armin Grau von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). „Wichtig ist es aber, dass immer eine ausführliche Suche nach anderen Ursachen erfolgt und ein erfahrener Neurologe die Indikation prüft. Denn längst nicht jeder jüngere Schlaganfallpatient mit einem PFO benötigt einen Verschluss des Foramen ovale“, so der Direktor der Neurologischen Klinik am Klinikum der Stadt Ludwigshafen.  „Vieles hängt auch davon ab, dass Neurologen und Kardiologen in dieser Indikation gut zusammenarbeiten“, sagt Diener. „Wenn wir alles richtig machen und die richtigen Patienten auswählen, kann der PFO-Verschluss das Risiko für einen erneuten Schlaganfall um 75 Prozent senken.“

Finanzierung: Erstellt wurde die Leitlinie von Spezialisten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Es gab nach Angaben der Autoren keine finanzielle Unterstützung. Alle Autoren waren ehrenamtlich tätig.