Nach zervikaler Gefäßdissektion genügen oft, aber nicht immer Plättchenhemmer


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Nach einer zervikalen Gefäßdissektion ist das 1-Jahres-Risiko für einen erneuten Schlaganfall gering. Orale Antikoagulanzien (Warfarin) und Thrombozytenaggregationshemmer sind gleichermaßen zur Schlaganfall-Prävention geeignet. Plättchenhemmer sind für viele Patienten ausreichend, aber nicht für alle. Die aktuelle Leitlinie gibt konkrete Empfehlungen. 

Hintergrund

Eine zervikale arterielle Dissektion (CAD) ist zwar insgesamt eine seltene Schlaganfallursache (2%), bei jüngeren Menschen (

„Um die Patienten optimal behandeln zu können, ist eine rasche Diagnose entscheidend, um einen Schlaganfall zu verhindern. Am besten, solange nur die Lokalsymptome der Dissektion bestehen. Hierzu zählen Kopfschmerzen und ein Horner-Syndrom oder Nackenschmerzen bei der Vertebralisdissektion. Aber auch das Schlaganfall-Rezidiv-Risiko ist in den ersten Wochen nach CAD deutlich erhöht“, erklärt Professor Peter Berlit (Essen) von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in einer Mitteilung der Fachgesellschaft. Daher ist bei Diagnose einer CAD eine Schlaganfallprophylaxe notwendig. Infrage kommen entweder Thrombozytenfunktionshemmer oder orale Antikoagulanzien. Bisher konnten Studien für die Schlaganfallprophylaxe nach CAD weder für die eine noch für die andere Substanzgruppe eine klare Überlegenheit zeigen. In der nun veröffentlichten CADISS-Studie haben die Autoren die Schlaganfallprophylaxe mit Thrombozytenfunktions- oder orale Gerinnungshemmern bei über 200 CAD-Patienten untersucht.

Design

Die prospektive Multicenterstudie wurde an 39 Schlaganfallzentren in Großbritannien und Australien durchgeführt, sie war open-label und randomisiert, die Endpunktauswertung erfolgte verblindet. Es wurden 250 CAD-Patienten eingeschlossen, 224 davon hatten initial einen Schlaganfall oder ähnliche Symptome, die anderen vor allem Kopf- und Nackenschmerzen bzw. lokale Symptome. 118 Patienten hatten eine Karotis- und 132 eine Vertebralis-Dissektion. Das mittlere Patientenalter lag bei 49 Jahren. 126 Patienten erhielten Thrombozytenaggregationshemmer (Mono - oder Kombitherapie mit ASS, Clopidogrel und Dipyridamol), 124 bekamen Antikoagulanzien - und zwar Heparin gefolgt von Warfarin. Primärer Endpunkt waren Gesamt-Mortalität und ipsilaterale Schlaganfallhäufigkeit nach drei Monaten. Danach durften die behandelnden Ärzte entscheiden, welche Therapie fortgeführt wurde. Alle Patienten wurden über ein Jahr lang nachbeobachtet. 

Hauptergebnisse

  • Die Schlaganfall-Rezidivrate innerhalb eines Jahres war mit 2,4 Prozent gering.
  • Beim primären Endpunkt Gesamt-Mortalität oder Schlaganfall gab es nach drei Monaten zwischen den Behandlungsgruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede: In der Gruppe mit Plättchenhemmern betrug die Rate 2,4  Prozent, in der Gruppe mit Antikoagulanzien 0,8 % ( p = 0,47).
  • Ipsilateraler Schlaganfall nach drei Monaten: 2,4 % unter Plättchenhemmern versus 0,8 % unter 4 Antikoagulation; p = 0,47
  • Ipsilateraler Schlaganfall oder ipsilaterale TIA nach drei Monaten: 3,2 % versus 4,0 %; p = 0,58

Ergebnisse nach 12 Monaten

  • Gesamt-Mortalität oder Schlaganfall: 3.2 % versus 1,6 %; p = 0,51
  • Schlaganfälle insgesamt oder TIA: 4,8 Prozent in der Gruppe mit den Plättchenhemmern und 5,65 Prozent unter Antikoagulanzien; p = 0,66
  • Ipsilaterale Schlaganfälle: 3,2 % versus 1,6 %; p = 0,51
  • Ipsilateraler Schlaganfall oder ipsilaterale TIA: 4,0 % versus 4,8 %; p = 0,63

Auch beim sekundären Endpunkt, Durchgängigkeit und Blutfluss in der Angiografie waren die Ergebnisse ähnlich. 

Unter Plättchenhemmern traten zwar mehr Schlaganfälle (4 versus 2) auf, unter oraler Antikoagulation gab es jedoch eine Hirnblutung.

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse lassen schlussfolgern, dass eine Therapie mit Plättchenhemmern für viele Patienten genügt. Selbstverständlich ist die Wahl der Therapie stets auf den jeweiligen CAD-Patienten abzustimmen.  

„Vor allem fällt auf, dass nur Patienten, die im Rahmen einer CAD initial eine Schlaganfall-Symptomatik entwickelt hatten, auch im Verlauf einen weiteren Schlaganfall erlitten. Besonders bei diesen Patienten müssen mögliche Vor- und Nachteile der verschiedenen Medikamente gegeneinander abgewogen werden“, betont Peter Berlit. „Bei vielen Patienten ist die Prophylaxe mit Plättchenaggregationshemmern ausreichend oder sogar vorteilhaft; bei anderen dagegen nicht; die aktuellen Leitlinien geben hierzu bereits je nach den klinischen und bildgebenden Befunden, Verlauf und Risikofaktoren recht detaillierte Empfehlungen."

So sind i​​​​​​m Falle eines Hirninfarktes, flüchtigen Insultes (TIA) oder ausschließlich lokaler Symptome zur Sekundärprophylaxe Plättchenhemmer indiziert. Dies gilt insbesondere bei erhöhtem Blutungsrisiko oder einer partiell oder ausschließlich intrakraniellen (= intraduralen) Lage der Dissektion.

Eine Antikoagulation sollte im Falle klinisch stummer Mikroemboliesignale im transkraniellen Ultraschall trotz plättchenhemmender Therapie erwogen werden. Sie wird empfohlen, wenn multiple, rezidivierende embolische Infarkte auftraten oder ein Halsarterienverschluss bzw. eine Pseudooklusion mit erheblicher poststenotischer Flußreduktion oder ein sichtbarer flottierender Thrombus vorliegen. Zur Dauer dieser Therapie existieren der Leitlinie zufolge keine verlässlichen Daten.

„Leider erlaubt die vorliegende Studie keine Aussage dazu, ob die neuen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAC) womöglich eine sinnvolle Alternative sein könnten“, so Peter Berlit abschießend.

Finanzierung: Stroke Association, English National Institute for Health Research Stroke Research Network