Migräne-Prophylaxe: Empfehlungen zum rationalen Einsatz monoklonaler Antikörper formuliert

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Kernbotschaften

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft haben die bestehende S1-Leitlinie zur Migräne  um Empfehlungen zum rationalen Umgang mit den monoklonalen Antikörpern gegen das Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor ergänzt. Diese neuen Arzneimittel „erweitern sinnvoll das Therapiespektrum“, seien allerdings relativ teuer und auch nicht bei allen Patienten sinnvoll, begründen die Fachgesellschaften die Leitlinienergänzung .

„Eine segensreiche Erweiterung des Therapiespektrums“

„Es ist wichtig, dass alle Patienten gut versorgt sind und eine wirksame Therapie erhalten. Dafür ist eine neurologische Mitbetreuung der Patienten ratsam“, erklärt Privatdozentin Dr. Stefanie Förderreuther, Präsidentin der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). „Die neuen Antikörper stellen gerade für die Patienten eine segensreiche Erweiterung des Therapiespektrums dar, bei denen die herkömmlichen Migräne-Medikamente nicht vertragen wurden, wirkungslos blieben oder bei denen sie aus medizinischen Gründen nicht verschrieben werden dürfen.“ 

Standard der medikamentösen Migräne-Prophylaxe waren und sind Betablocker, die nicht bei Menschen mit Herzinsuffizienz, Herz-Rhythmusstörungen oder Asthma eingesetzt werden sollten, Kalziumkanal-Blocker, bei denen Schwangerschaft und Depression als Kontraindikationen gelten, Antikonvulsiva, die u.a. nicht bei Leberfunktionsstörungen oder Niereninsuffizienz verschrieben werden dürfen, und Amitriptylin, das nicht bei Herzinsuffizienz, grünem Star oder gutartiger Vergrößerung der Prostata eingesetzt werden sollte. Die Behandlung mit Botulinumtoxin, die noch relativ neu ist und nur bei Patienten mit chronischer Migräne zur Prophylaxe angezeigt ist, kann nicht bei Menschen mit Myasthenia gravis verschrieben werden.

Therapiewechsel bei gut eingestellten Patienten nicht indiziert

„Viele Patienten sind aber gut mit den herkömmlichen Therapien einzustellen und erleiden unter der Medikation deutlich weniger Migränetage. Es macht daher wenig Sinn, diese Patienten auf neue Präparate umzustellen, nur, weil sie neu sind. Im Vergleich zu den herkömmlichen Therapieoptionen sind die Antikörper nicht wirksamer, verschaffen also prinzipiell nicht mehr anfallsfreie Tage als die herkömmlich eingesetzten Medikamente, auch addieren sich die Wirkungen von verschiedenen Substanzklassen nicht auf“, erklärt der Essener Neurologe Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Darüber hinaus haben die neuen Antikörper das Manko, dass fast ein Drittel der Migräne-Patienten von vornherein gar nicht auf sie ansprechen. Bei den Patienten, die darauf ansprechen, wirkten sie aber sehr gut und seien auch gut verträglich.

Anwendungskriterien: Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit

Die Fachgesellschaften haben daher gemeinsam eine Ergänzung der bestehenden S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ erstellt, die einen vernünftigen Einsatz der neuen Substanzklasse empfiehlt. „Wir Mediziner möchten den Menschen helfen, aber wir unterliegen auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dürfen Patienten keine teuren Therapien verschreiben, wenn günstigere einen ebenso guten Effekt haben oder die teuren im Einzelfall nicht einmal wirken. Wir haben daher diese Handlungsempfehlung mit Augenmaß entwickelt, die sicherstellt, dass jeder Patient eine wirksame Therapie erhält, die aber gleichzeitig einen schonenden Umgang mit den Ressourcen ermöglicht“, erklärt Professor Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN.

Welche Migräne-Patienten sollten mit einem Antikörper behandelt werden? Die Zulassung besteht für die Behandlung einer Migräne mit mindestens 4 Migränetagen/Monat. Nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses  ist eine Verordnung bei Patienten mit episodischer Migräne möglich, wenn mindestens 5 Substanzen aus den 4 verfügbaren, zugelassenen medikamentösen pharmakologischen Gruppen wie Betablocker (Metoprolol oder Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure oder Amitriptylin nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen. Für Patienten mit chronischer Migräne wird empfohlen, dass diese zusätzlich nicht auf eine Therapie mit OnabotulinumtoxinA angesprochen haben. 

Wichtig sind ausser der Wahl der Patienten die zeitnahe Beurteilung des Therapieerfolgs sowie die Einschränkung der Behandlungsdauer. Bei der episodischen und chronischen Migräne ist ein Therapieerfolg definiert als eine Reduzierung der durchschnittlichen monatlichen Kopfschmerztage um 50 % oder mehr im Vergleich zur Vorbehandlung über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten. 

Alternative klinisch akzeptable Kriterien sind signifikante Verbesserungen von validierten, migränespezifischen, patientenbezogenen Outcome-Messungen wie eine 30%ige Reduzierung des MIDAS-Scores für diejenigen mit Basiswerten über 20 und eine Reduzierung der Punktzahl beim 6-Punkte-Headache-Impact-Test um mindestens 5 Punkte. 

Die Therapie sollte zunächst für drei Monate erfolgen. Wenn kein befriedigender Effekt besteht, sollte die Therapie beendet werden. Bei Wirksamkeit sollte nach 6–9 Monaten ein Auslassversuch unternommen werden, um zu überprüfen, ob die Therapie noch notwendig ist. Eine Fortsetzung der Antikörper-Medikation sollte erst wieder erwogen werden, wenn sich eine Verschlechterung einstelle, so Diener.