Meniskusriss ohne Gelenkblockaden – Operation oder Bewegungstherapie?

  • Dr. med. Thomas Kron
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Von Julia Rommelfanger

Bei Patienten mit einem Meniskusriss ohne Blockaden verbessert eine physiotherapeutische Behandlung die Kniefunktion genauso gut wie eine Meniskus-Operation. Das bestätigen die 5-Jahres-Ergebnisse der randomisierten niederländischen ESCAPE-Studie, die im Fachmagazin JAMA Network Open publiziert worden sind.

„Bewegungsbasierte Physiotherapie blieb der arthroskopischen partiellen Meniskektomie ebenbürtig und sollte daher bei degenerativen Meniskusrissen als gegenüber dem chirurgischen Eingriff bevorzugte Behandlungsmethode gelten“, schlussfolgern die Autoren unter der Leitung von Dr. Julia Noorduyn, Abteilung für Orthopädische Chirurgie, Städtisches Klinikum OLGV, Amsterdam.

Meniskus-Operationen bislang ohne klinischen Vorteil

Bei dem auch in Deutschland häufig durchgeführten arthroskopischen Eingriff bleiben mindestens 50% der Meniskussubstanz erhalten. In mehreren vorherigen Studien brachte dieser Eingriff den Patienten keinen entscheidenden klinischen Vorteil gegenüber konservativen Behandlungsoptionen; manchmal war sogar das Gegenteil der Fall.

Die 5-Jahres-Ergebnisse der 2020 durchgeführten METEOR-Studie hatten operierte Patienten im Vergleich zu nicht operierten ein 5-fach höheres Risiko eines kompletten Kniegelenkersatzes. Trotz dieser Erkenntnisse sei die Zahl der chirurgischen Eingriffe bei einem degenerativen Meniskusriss ohne Gelenkblockaden nicht rückläufig, bemerkt das ESCAPE-Studienteam.

Seine Erkenntnisse nach 5 Jahren decken sich mit den 2-Jahres-Ergebnissen des Vergleichs der Behandlungsoptionen an 9 Kliniken in den Niederlanden: Patienten in beiden Interventionsgruppen – Physiotherapie und operativer Eingriff – konnten die über die ersten 2 Jahre nach Studienbeginn festgestellten Verbesserungen der Kniefunktion auch nach 5 Jahren

Aufgrund der Daten aus bisherigen Studien seien die Ergebnisse der ESCAPE-Studie für ihn „keine Überraschung“, kommentiert Prof. Dr. Wolf Petersen, Leiter der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus in Berlin sowie Leiter des Komitees und Past-Präsident der DGOU-Sektion Deutsche Kniegesellschaft.

Schon 2015 zeigte eine unter seiner Leitung veröffentlichte Übersichtsarbeit von 5 Vergleichsstudien, dass bei einer nicht-traumatischen Innenmeniskusläsion in den meisten Fällen ein abwartendes Verhalten ohne operative Therapie der Meniskusläsion sinnvoll ist. „ESCAPE ist also kein Gamechanger, sondern bestätigt lediglich: Man muss nicht jeden nicht-traumatischen Meniskusriss sofort operieren“, bemerkte der Kniespezialist im Gespräch mit Medscape.

Studiendetails von ESCAPE

In der Nichtunterlegenheitsstudie ESCAPE wurden die 321 teilnehmenden Patienten (Alter 45 bis 70 Jahre, Durchschnittsalter 58 Jahre) mit einem degenerativen Meniskusriss ohne Blockaden des Kniegelenks in 2 Behandlungsarme randomisiert:

Der chirurgische Eingriff, nicht jedoch die Physiotherapie, wird in den Niederlanden für Patienten mit dieser Art von Meniskusriss vom Gesundheitssystem erstattet, bemerken die Autoren. In Deutschland dagegen, so Petersen, übernähmen die Gesetzlichen Krankenkassen beide Behandlungsoptionen.

Primärer Studienendpunkt war die Kniefunktion, die anhand eines Standard-Fragebogens zu Symptomen, Funktion und der Ausübungen von sportlichen Bewegungen vom Patienten selbst dokumentiert wurde, auf einer Skala von 0 (schlechteste Funktion) bis 100 (keine Einschränkung). Betrug die Differenz zwischen Physiotherapie und chirurgischem Eingriff weniger als 11 Punkte, galt die Physiotherapie als nicht unterlegen.

Die wichtigsten Ergebnisse

Die Patienten der Physiotherapie-Gruppe erzielten nach 5 Jahren Beobachtungszeit im Vergleich zum Studienbeginn auf der 100-Punkte-Skala eine durchschnittliche Verbesserung von 25,1 Punkten (von 46,5 auf 73,1); die operierten Patienten verbesserten sich im Schnitt um 29,6 Punkte (von 44,8 auf 74,7).

Somit ergab sich in der OP-Gruppe zwar ein höherer Score, also eine bessere Kniefunktion, jedoch erwies sich die bewegungsbasierte physiotherapeutische Behandlung angesichts einer Differenz von nur 3,5 Punkten auch 5 Jahre nach Studienbeginn als der OP nicht unterlegen.

Ebenso zeigten die Röntgenbilder zu Studienbeginn und nach 5 Jahren keine signifikanten Unterschiede im Fortschreiten der Gonarthrose (sekundärer Studienendpunkt). In beiden Gruppen war ein leichtes Fortschreiten der Osteoarthritose zu erkennen. „Unsere Erkenntnisse zur von den Patienten dokumentierten Kniefunktion decken sich mit denen vorheriger Studien mit 5-jähriger Beobachtungszeit“, resümieren Noorduyn und ihre Kollegen.

Ein Drittel lässt sich trotzdem operieren

Allerdings seien 52 Patienten (32%) in der Physiotherapie-Gruppen nach der Interventionsphase auf eigenen Wunsch doch operiert worden, sagt Petersen; die meisten davon (44) sogar innerhalb des ersten Beobachtungsjahres. Das müsse bei der Bewertung der Ergebnisse berücksichtigt werden. Zwar falle die Crossover-Quote in ESCAPE niedriger aus als in der von Dr. Jeffrey N. Katz (Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA) geleiteten METEOR-Studie (38%), jedoch höher als in zwei weiteren vergleichbaren Studien (20 und 25%), kommentieren die Autoren von ESCAPE.

„Die Crossover-Rate zeigt: Nicht alle Patienten sind mit den Ergebnissen nach der Physiotherapie zufrieden“, sagt Petersen. Der tatsächliche Effekt einer solchen bewegungstherapeutischen Intervention sei nicht wirklich erfassbar und dokumentierbar. „Keiner weiß, ob die physiotherapeutische Behandlung tatsächlich eine Auswirkung hat“, so der Knie-Spezialist.

Abwarten oder operieren

Aussagekräftiger sei daher wahrscheinlich ein Vergleich der „wait and see“-Strategie, also Abwarten unter ärztlicher Beobachtung, mit der arthroskopischen partiellen Meniskektomie. „Meine Strategie lautet: entweder abwarten oder operieren. Den meisten Patienten rate ich, zunächst 3 bis 6 Monate zu warten. Wenn sie dann noch Beschwerden haben, ist eine OP meist anzuraten.“

Die METOR-Studie habe gezeigt, dass sich die Beschwerden nach dem operativen Eingriff bessern. „Eine gute Indikation für die operative Therapie sind sogenannte Lappenrisse, die zu mechanischen Problemen im Gelenk führen können. Eine gute Indikation für eine nicht-operative Therapie sind horizontale Rissbildungen“, erklärt Petersen.

Ganz anders zu betrachten seien frische Läsionen, die bei einem Knietrauma auftreten, etwa begleitend zu einer Kreuzbandverletzung. „In diesen Fällen ist oft eine Reparatur des Meniskus möglich, und es sollte unbedingt versucht werden, den Meniskus zu erhalten.“

Physiotherapie sollte mit „wait and see“ verglichen werden

In ESCAPE indizieren die Ergebnisse gemäß Behandlung, dass sich durch die „Patienten, die zeitverzögert operiert wurden, die durchschnittliche Kniefunktion in der Physiotherapiegruppe verschlechtert hat“, berichten die Autoren der Studie Zudem erreichten diese Patienten keine bessere Kniefunktion als die, die nur physiotherapeutisch behandelt wurden. „Diese Erkenntnis lässt am zusätzlichen Wert der arthroskopischen partiellen Meniskektomie zweifeln“, so der Eindruck der niederländischen Wissenschaftler.

Sie empfehlen bei Patienten mit nicht-obstruktivem Meniskus, die keine Schmerzen im Knie spüren, die Vorteile der Physiotherapie im Vergleich zu „wait and see“ zu untersuchen. Das könnte die Position der Physiotherapie verbessern und die Zahl der Meniskusoperationen verringern, so ihre Hoffnung.

Zudem sei es wichtig herauszufinden, unter welchen Faktoren eine arthroskopische partielle Meniskektomie von Ärzten eher durchgeführt bzw. nicht durchgeführt werde. „Solche Untersuchungen könnten deutlich machen, warum sich so viele Patienten nach einem physiotherapeutischen Behandlungszyklus trotzdem für die OP entscheiden, und Strategien aufzeigen, durch die der Eingriff abgewendet werden kann“, merken Noorduyn und ihre Kollegen an.

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf Medscape.de