Medikamentös-toxische Rhabdomyolyse ohne Beschwerden

  • Der Nervenarzt

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Bei Patienten, die Antidepressiva und Antipsychotika erhalten, können gerade in den ersten Behandlungswochen regelmäßige Kontrollen der Kreatinkinase-Spiegel sinnvoll sein. Eine Begründung dafür liefert die Krankengeschichte eines 50-jährigen Mannes, die Regensburger Psychiater um Dr. Dr. Roland Weisser schildern. 

Der Patient und seine Geschichte

Der Mann wurde nach Angaben der Regensburger Psychiater aufgrund einer erstmals aufgetretenen schweren Depression mit psychotischen Symptomen stationär aufgenommen. Eine Behandlung mit Lorazepam (2–5 mg/Tag), Risperidon (2 mg/Tag) sowie Venlafaxin retard (initial 75 mg/Tag) wurde begonnen. Innerhalb von 6 Tagen wurde Venlafaxin bis auf 225 mg/Tag erhöht; die Symptome gingen daraufhin etwas zurück. Eine Routinekontrolle nach knapp zwei Wochen ergab dann einen Anstieg der GOT von 0,3 auf 10,9 μkat/l (Referenzbereich 0,2–0,8) und der GPT von 0,4 auf 2,6 μkat/l (Ref. 0,2–0,8) sowie der CK von 1,7 auf 29,3 μkat/l (Ref. 0,1–3,2).

Der Venlafaxin-Spiegel habe zu diesem Zeitpunkt innerhalb des dosisbezogenen als auch therapeutischen Referenzbereichs gelegen. Der Risperidon-Spiegel sei nicht bestimmt worden

Das EKG war bis auf eine leichte Bradykardie infolge einer antihypertensiven Betablocker-Therapie unauffällig. 

Der Patient verneinte nach Angaben der Autoren somatischen Beschwerden, insbesondere auch Myalgien. Schon sieben Stunden nach der ersten Blutabnahme betrug die CK 837,0 μkat/l, der Myoglobin-Wert lag über 400 μmol/l (Ref.

Die Nierenfunktionsparameter seien durchgehend unauffällig gewesen, auch andere Komplikationen seien nicht aufgetreten. 

Der Verlauf

Venlafaxin und Risperidon wurden bei Verdacht auf eine medikamentös-toxische Rhabdomyolyse abgesetzt.Unter stationärer-nephrologischer Behandlung gingen die erhöhten CK- und Leberwerte bis zum Normbereich zurück. Wegen der weiterhin bestehenden depressiv-psychotischen Symptome erhielt der Patient Milnacipran (bis 100 mg/Tag) und Olanzapin (bis 15 mg/Tag), wobei die CK engmaschig kontrolliert und die jeweilige Dosis langsam gesteigert wurde; die psychische Verfassung des Patienten besserte sich, so dass er aus der stationären Therapie in die ambulante psychiatrische Behandlung entlassen werden konnte. 

Schlussfolgerungen 

Nach Ansicht der Autoren steht es ausser Frage, dass die schwerwiegenden Laborwert-Veränderungen des Patienten trotz fehlender subjektiver Beschwerden als Rhabdomyolyse zu werten waren und daher sofort Therapiemaßnahmen ergriffen werden mussten. 

Das Zeitintervall von nur 12 Tagen zwischen Beginn der Psychopharmakotherapie und  und dem Auftreten der Rhabdomyolyse, der rasche Rückgang nach Absetzen der Medikation sowie das Fehlen von Hinweisen auf eine andere Ursache sprechen laut Weisser und seinen Kollegen für eine medikamentös-toxische Genese der Rhabdomyolyse. 

Eine zweifelsfreie Zuordnung der Rhabdomyolyse zu einem der Wirkstoffe – Venlafaxin oder Risperidon – sei allerdings nicht möglich gewesen, zumal es zu beiden Substanzen entsprechende Berichte gebe. Darüber hinaus könne nicht ausgeschlossen werden, dass die Wirkstoffkombination zu der Komplikation geführt habe. 

Die frühzeitige Diagnose war nach Angaben der Psychiater allein der zufällig erfolgten CK-Kontrolle zu verdanken. Eine Routinekontrolle der CK unter antidepressiver und antipsychotischer Medikation insbesondere in den ersten Behandlungswochen könne daher dazu beitragen, „klinisch (noch) nicht aufgefallene Muskelschäden frühzeitig festzustellen“. 

Dies könne die klinische Beobachtung jedoch nicht ersetzen, da regelmäßige Laborkontrollen in sehr kurzfristigen Abständen erforderlich wären, was nicht als praktikabel anzusehen sei. Entscheidend bleibe daher, die Aufmerksamkeit für klinische Symptome wie Myalgien und Muskelschwäche oder Risikofaktoren (hoher Wirkstoffspiegel, intensiver Sport, Einnahme von Alkohol, Drogen oder Statinen) „zu schärfen und im Verdachtsfall rasch die entsprechenden Laborkontrollen zu veranlassen“.