Leitlinien für die Behandlung venöser Thromboembolien bei Krebspatienten

Die 2022 aktualisierten ITAC-Leitlinien enthalten neue Erkenntnisse zur Behandlung und Prophylaxe krebsbedingter Thrombosen, auch bei Patienten mit Krebs und COVID-19, so die Autoren.

"Krebsbedingte VTE bleiben ein wichtiges klinisches Problem, das mit erhöhter Morbidität und Mortalität einhergeht", so Dr. Farge und Kollegen.

Patienten mit COVID-19-Infektion

Die Behandlung und Vorbeugung von VTE bei Krebspatienten, die mit SARS-CoV-2 infiziert sind, bleibt die gleiche wie bei Patienten ohne COVID-19.

Unabhängig davon, ob Krebspatienten mit COVID-19 im Krankenhaus liegen, entlassen wurden oder ambulant behandelt werden, sollten sie wie alle anderen Patienten auf ihr VTE-Risiko untersucht werden. Bei Krebspatienten mit COVID-19, die stationär behandelt werden, sollte die pharmakologische Prophylaxe in derselben Dosis und mit derselben Art von Antikoagulanzien erfolgen wie bei stationär behandelten Krebspatienten ohne COVID-19-Infektion.

Nach Entlassung wird bei Krebspatienten, die mit SARS-CoV-2 infiziert sind, von einer VTE-Prophylaxe abgeraten, und eine routinemäßige pharmakologische Primärprophylaxe von VTE bei ambulanten Patienten mit COVID-19 wird nicht empfohlen.

Erstbehandlung einer nachgewiesenen VTE

Die Erstbehandlung einer nachgewiesenen VTE mit einer Antikoagulation von bis zu 10 Tagen sollte niedermolekulares Heparin (LMWH) umfassen, wenn die Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min ist.

Es wird eine einmal tägliche Gabe von LMWH empfohlen; wenn eine zweimal tägliche Gabe erforderlich ist, kann nur Enoxaparin verwendet werden.

Bei Patienten mit einem geringen Risiko für gastrointestinale (GI) oder urogenitale Blutungen kann Rivaroxaban oder Apixaban in den ersten 10 Tagen oder Edoxaban nach mindestens 5 Tagen parenteraler Antikoagulation gegeben werden, wenn die Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min beträgt.

Unfraktioniertes Heparin oder Fondaparinux können auch verwendet werden, wenn LMWH oder direkte orale Antikoagulanzien kontraindiziert sind.

Frühe (bis zu 6 Monate) und langfristige (über 6 Monate) Erhaltungstherapie

LMWH (bevorzugt gegenüber Vitamin-K-Antagonisten) oder direkte orale Antikoagulanzien (bei Abwesenheit von Arzneimittelwechselwirkungen oder GI-Absorptionsstörungen) für mindestens 6 Monate, wenn die Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min ist.

Behandlung von VTE-Rezidiven

Im Falle eines VTE-Rezidivs kommen drei Optionen in Frage: Erhöhung der LMWH-Dosis um 20%-25% oder Umstellung auf direkte orale Antikoagulanzien; bei direkten oralen Antikoagulanzien Umstellung auf LMWH; und bei einem Vitamin-K-Antagonisten Umstellung auf LMWH oder direkte orale Antikoagulanzien.

Behandlung katheterbedingter Thrombosen

Die Anwendung von LMWH wird für mindestens 3 Monate und so lange der zentrale Venenkatheter liegt, empfohlen.

Prophylaxe von VTE bei chirurgisch behandelten Patienten

LMWH (wenn die Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min ist) oder niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin dreimal täglich wird empfohlen.

Zur Verhinderung einer postoperativen VTE wird die höchste prophylaktische Dosis von LMWH empfohlen.

Nach größeren Bauch- oder Beckenoperationen wird eine verlängerte Prophylaxe (4 Wochen) mit LMWH empfohlen.

Prophylaxe bei medizinisch behandelten hospitalisierten Patienten mit eingeschränkter Mobilität

LMWH oder Fondaparinux wird empfohlen, wenn die Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min ist.

Bei ambulanten Patienten, die eine systemische Tumortherapie erhalten und ein intermediäres VTE-Risiko aufweisen, wird Rivaroxaban oder Apixaban für diejenigen mit Myelom empfohlen, die eine immunmodulatorische Therapie plus Steroide oder andere systemische Therapien erhalten.

Prophylaxe katheterbedingter Thrombosen

Der Einsatz von Antikoagulation zur routinemäßigen Prophylaxe katheterbedingter Thrombosen wird nicht empfohlen.

Behandlung von VTE in besonderen Situationen

Die Leitlinien enthalten auch Empfehlungen für Patienten mit Hirntumoren, Patienten mit eingeschränkter Nieren-/Leberfunktion, katheterbedingte Thrombosen bei Kindern und Kinder mit akuter lymphatischer Leukämie, die sich einer Induktionschemotherapie unterziehen.