Kernbotschaften
Rund jeder fünfte Schlaganfall-Patient muss innerhalb der nächsten fünf Jahre mit einem Folgeschlaganfall rechnen. Die Rezidiv-Prophylaxe hat somit einen hohen Stellenwert. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft haben jetzt eine Aktualisierung der S2k-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ publiziert.
Während sich Teil 1 der Leitlinie mit der medikamentösen Therapie der „klassischen“ Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, Thrombozytenaggregation und Antikoagulation befasst, liegt der Fokus im zweiten Teil auf möglichen Risikofaktoren, die vor allem Lebensstilmodifikation, Diabetes mellitus bei Schlaganfallpatienten, Hormonersatztherapie und das obstruktive Schlafapnoesyndrom betreffen.
Blutdruck langfristig unter 140/90 mm Hg
Laut Leitlinienautoren sollte der Blutdruck nach Hirninfarkt oder TIA langfristig auf unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Unter Beachtung der Verträglichkeit und der Vorerkrankungen sowie des Alters des Patienten könne der systolische Blutdruck sogar auf 120–130 mmHg gesenkt werden.
Zur Blutdrucksenkung nach Hirninfarkt oder TIA stehen ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Calcium-Antagonisten und entsprechende Kombinationen zur Verfügung. Der Einsatz von Thiaziddiuretika wird den Leitlinienautoren zufolge zunehmend kritisch gesehen. Betablocker haben keinen relevanten Stellenwert mehr in der Prophylaxe weiterer Schlaganfälle Grundsätzlich sollte das Erreichen der Zielblutdruckwerte einen höheren Stellenwert als die Wahl der antihypertensiven Therapie haben, so die Leitlinie.
Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS, Clopidogrel und Ticagrelor
Als Zielwert der cholesterinsenkenden Therapie gilt ein LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl. Alternativ kann eine Reduktion um mehr als 50 Prozent des Ausgangswerts erfolgen, heißt es in der Leitlinie. Zur Thrombozytenaggregationshemmung (TFH) empfiehlt die Leitlinie ausschließlich Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor. Nach leichtem, nicht kardioembolischem ischämischem Schlaganfall oder Hochrisiko-TIA ohne vorhergehende Thrombolyse oder endovaskuläre Thrombektomie und bei vertretbarem Blutungsrisiko sollte eine frühe (d.h. innerhalb 24 h nach Symptombeginn) und kurzzeitige doppelte TFH mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage oder alternativ ASS und Ticagrelor für 30 Tage erfolgen. Bei Betroffenen mit Vorhofflimmern rät die Leitlinie immer zu einer oralen Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) oder Vitamin-K-Antagonisten.
Modifikation des Lebensstils ausschlaggebend
Es zeigt sich, dass Betroffene selbst viel dazu beitragen können, ihr Risiko für Folgeschlaganfälle zu senken. Gerade die langfristige Lebensstilumstellung stellt für viele Patienten einer Herausforderung dar, bei der Mediziner immer wieder Unterstützung leisten müssen, betonen die Autoren. Die Leitlinie rät daher zu regelmäßiger körperlicher Aktivität und dem regelmäßigen Verzehr von Obst und Gemüse oder zu einer mediterranen Diät. Beides reduziere das Risiko eines Schlaganfallrezidivs und vaskulärer Folgeereignisse. Der Konsum von Fisch kann laut dem zweiten Teil der Leitlinie als Komponente einer mediterranen Diät empfohlen werden, wohingegen für den Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln oder die routinemäßige Substitution von Vitaminen keine eindeutige Evidenz besteht. Betroffene sollten außerdem auf das Rauchen verzichten und den Alkoholkonsum reduzieren.
Diabetes mellitus und ischämischer Schlaganfall
Einem Diabetes mellitus als „gewichtigem“ Risikofaktor für Schlaganfälle sollte laut Leitlinie möglichst vorgebeugt werden. Diabetiker sollten nach einem Schlaganfall in jedem Fall auf eine gute Blutzuckereinstellung achten, betonen die Autoren. Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA und Diabetes mellitus, die jünger als 65 Jahre sind, sollte ein HbA1c-Zielwert ≤ 7,0% (6,5 % bis 7 %) und bei Patienten über 65 Jahre ein HbA1c-Zielwert ≤ 7,5 % (6,5–7,5 %) angestrebt werden. Die Gabe von Pioglitazon könne nach ischämischem Schlaganfall in Erwägung gezogen werden; ein erhöhtes Frakturrisiko muss allerdings beachtet werden, so die Leitlinie.
Auch nach einer Schlafapnoe als zusätzlichem Risikofaktor sollte gezielt gesucht werden. Die nächtliche Überdruckbeatmung (CPAP) ist bei mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe die Therapie der Wahl. Schlaganfallpatientinnen, die Kontrazeptiva einnehmen, sollten andere Verhütungsmethoden erwägen. Die Leitlinie betont aber, dass die Mehrzahl der hormonellen Präparate mit einem nur gering erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert ist.
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