Lebertransplantation: Präemptive Therapie der Zytomegalieinfektion effektiver als antivirale Prophylaxe

  • JAMA

  • von Dr. Nicola Siegmund-Schultze
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Eine antivirale Prophylaxe der Zytomegalievirusinfektion (CMV) nach Organtransplantation ist Standard, vor allem bei Hoch-Risiko-Konstellationen wie einem CMV-positiven Spender und einem CMV-negativen Empfänger. Eine prospektiv randomisierte Studie für Empfänger einer Leber ergibt: Es reicht aus, die antivirale Behandlung auf einen positiven CMV-PCR-Test hin zu geben, sofern das Monitoring hohen Qualitätsstandards entspricht. Die dauerhafte antivirale Prophylaxe ist zur Verhinderung einer CMV-Erkrankung weniger effektiv.

Hintergrund
Empfänger eines fremden Organs sind wegen der Abstoßungsprophylaxe anfälliger für Infektionen, vor allem in der ersten Zeit nach Transplantation, in der die immunsuppressive Medikation vergleichsweise intensiv ist. Die symptomatische CMV-Infektion ist eine der häufigsten viralen Komplikationen nach Transplantation. Eine Hochrisikokonstellation für eine CMV-Erkrankung ist, wenn ein CMV-negativer Empfänger das Organ eines CMV-positiven Spenders erhält. In einer prospektiv randomisierten Studie an 6 Universitätskliniken in den USA ist die Effektivität einer CMV-Prophylaxe bei CMV-seronegativen Empfängern einer Leber von CMV-seropositiven Spendern verglichen worden mit einer präemptiven antiviralen Therapie nach positivem Test auf CMV-DNA.

Design

  • Teilnehmer: 205 CMV-negative Empfänger einer Leber von CMV-positiven Spendern
  • Randomisierung: innerhalb von 10 Tagen nach Transplantation im Verhältnis 1 : 1 in zwei Gruppen:
    • CMV-Prophylaxe-Gruppe Valganciclovir 900 mg ein Mal täglich oral für 100 Tage, beginnend maximal 10 Tage nach Operation
    • präemptive Therapie: 900 mg Valganciclovir 2 Mal täglich getriggert durch positives Ergebnis in einem hochsensitiven CMV-PCR-Test (Nachweisgrenze: 20 IU/mL) bei ein Mal wöchentlicher Untersuchung
    • Dauer der präemptiven Therapie: solange, bis mindestens 7 Tage nach Beginn der Therapie 2 aufeinanderfolgende PCR-Tests negativ waren.
  • primärer Endpunkt: Inzidenz der CMV-Erkrankung innerhalb von 12 Monaten, definiert als Virämie und positiven klinischen oder labormediznischen Befunden oder einer CMV-Erkrankung am Endorgan.

Hauptergebnisse
Die Einjahres-Inzidenz der CMV-Erkrankung war signifikant geringer unter präemptiver antiviraler Strategie als bei der Prophylaxe (9 % vs. 19 %; p = 0,04). Es gab keine signifikanten Unterschiede in sekundären Endpunkten wie der Häufigkeit der Transplantatabstoßungsreaktionen (28 % vs. 25 %), des Transplantatverlusts (jeweils 2 %) und den opportunistischen Infektionen (25 % vs. 27 %). Die Rate der Sterblichkeit jeglicher Ursache nach bis zu 5,2 Jahren (median 3,2 Jahre) lag bei 15 % in der präemptiven Gruppe und bei 19 % in der Gruppe mit CMV-Prophylaxe.

Klinische Bedeutung
Eine präemptive antivirale Strategie gegen eine CMV-Infektion führt bei Empfängern einer Leber zu einer geringen 12-Monats-Inzidenz der CMV-Erkrankung als die niedriger dosierte, durchgehende CMV-Prophylaxe.

Vor dem Hintergrund, dass die CMV-Erkrankung fast immer das Transplantat miteinschließt, dass sie die Transplantatfunktion verschlechtern und eine akute Abstoßung auslösen kann, ist eine effektive Senkung des CMV-Erkrankungsrisikos ein zentrales Element der Nachsorge. Voraussetzung für die präemptive Strategie sei allerdings ein engmaschiges, wöchentliches Monitoring auf CMV und ein gut etablierter, hochsensitiver PCR-Test, so die Autoren.

Die Frage, welche Strategie für den individuellen Patienten am wirksamsten ist, sei damit auch abhängig von den Versorgungsstrukturen.

Finanzierung: öffentliche Mittel