LDL-C unter 70: ein sinnvoller Zielwert nach Schlaganfall?

  • Stroke

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Eine Subanalyse der kürzlich publizierten TST-Studie (Treat Stroke to Target) zur optimalen LDl-C-Senkung nach Schlaganfall zeigt, dass die Patienten von einer aggressiven Cholesterin-Senkung mit einem Zielwert von unter 70 mg/dl profitieren, ohne dafür mit einer erhöhten Rate an intrakraniellen Blutungen zu bezahlen.

Hintergrund

Über den optimalen Zielwert für das LDL-Cholesterin in der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse wird spätestens seit Verfügbarkeit der Statine diskutiert. Die Anhänger sehr niedriger Zielwerte argumentieren mit dem ihrer Ansicht nach eindeutig größeren Nutzen für die Patienten, die Gegner befürchten mögliche Schäden, die den Nutzen mehr als aufheben könnten. In der kürzlich veröffentlichten randomisierten TST-Studie wurden zwei unterschiedliche Zielwerte für das LDL-C bei Patienten mit Schlaganfall geprüft, und zwar ein Zielwert von unter 70 mg/dl und ein Zielwert im Bereich von 90 bis 110 mg/dl. Die Auswertung ergab ein signifikant besseres Abschneiden der Patienten mit dem niedrigen Zielwert. So betrug die relative Risikoreduktion beim primären kombinierten Endpunkt 22 Prozent, die absolute Reduktion 2,4 Prozentpunkte (8,5 versus 10,9 Prozent). Allerdings war die Zahl der intrakraniellen Butungen in der Gruppe mit dem niedrigen Zielwert numerisch höher, wobei der Unterschied statistisch nicht signifikant war. Andere Studien hatten jedoch auch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für intrakranielle Blutungen bei sehr tiefen LDL-C-Werten geliefert.

An der TST-Hauptstudie nahmen Patienten aus Frankreich und Südkorea teil; die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 3,5 Jahre. Die Autoren der Studie haben nun allein die Daten der französischen Patienten ausgewertet, bei denen die Beobachtungszeit im Mittel 5,3 Jahre betrug.

Design

An der randomisierten TST-Hauptstudie nahmen insgesamt 2860 Patienten mit ischämischem Schlaganfall in den letzten drei Monaten oder einer TIA innerhalb der letzten 15 Tage teil. Die Patienten - knapp ein Viertel von ihnen hatten Diabetes - wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1 zu 1 entweder einer Gruppe mit einem LDL-Cholesterin-Zielwert von weniger als 70 mg/dl zugeordnet, oder einer Gruppe mit einem Zielwert im Bereich von 90 mg bis 110 mg/dl. Der kombinierte primäre Endpunkt bestand aus ischämischem Schlaganfall, Myokardinfarkt, Symptomen, die zu einer dringenden Koronar- oder Karotisrevaskularisation führten, oder kardiovaskulärem Tod. 

In der nun veröffentlichten Substudie wurden die Daten der 2148 französischen Patienten ausgewertet. 1073 Patienten gehörten zur Gruppe mit dem niedrigen Zielwert und 1075 zur Vergleichsgruppe. Das Durchschnittsalter betrug 67 Jahre. Die durchschnittliche Beobachtungszeit in dieser Subpopulation betrug 5,3 Jahre. 

Hauptergebnisse 

In der Gruppe mit der aggressiven Therapie betrug der LDL-C-Wert im Mittel 66 mg/dl, in der Vergleichsgruppe wurde ein Wert von im Mittel 96 mg/dl erreicht.

Beim kombinierten Endpunkt schnitten die Patienten mit dem niedrigen Zielwert signifikant besser ab (9,6 versus 12,9 Prozent). Dem absoluten Unterschied von 3,3 Prozentpunkten (NNT 30) entspricht eine relative Risikoreduktion von 26 Prozent (Hazard Ratio 0,74 (95%-Konfidenzintervall [CI], 0,57 - 0,94; P = 0,015).

Die Rate an intrakraniellen Blutungen in der Gruppe mit dem tiefen LDL-C-Zielwert betrug 1,2 Prozent (13 Patienten), in der Vergleichsgruppe 1,0 Prozent (elf Patienten). Die Berechnungen ergaben eine Hazard Ratio von 1,17 (95% CI, 0,53 - 2,62; P = 0,70).

Klinische Bedeutung

Die Daten bestätigen nach Einschätzung der Autoren den Nutzen der tiefen Zielwerte und die Sicherheit der „aggressiven“ Therapie; die größere Risikoreduktion in der Substudie könnte durch die längere Therapiedauer bedingt sein. Wichtig ist nach Angaben der Autoren, dass bei der intensivierten Therapie eine Zunahme der intrakraniellen Blutungen den aktuellen Daten zufolge nicht zu befürchten sei. Eine Reduktion des aktuell gültigen Zielwertes von 100 mg/dl  (S3-Leitlinie) auf unter 70 mg/dl könnte demnach als sinnvoll erachtet werden. Eingeschränkt wird die Studie unter anderem dadurch, dass der Sponsor die Studie aus finanziellen Gründen vorzeitig beendete (nachdem 277 von 385 Endpunktereignissen eingetreten waren). 

Finanzierung: Das französische Gesundheitsministerium.