Koronarstent: Plättchenhemmung ohne ASS eine sichere Option

  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Nach einem perkutanen koronaren Eingriff kann die duale plättchenhemmende Therapie möglicherweise schon früh auf eine Monotherapie mit einem Thrombozytenhemmer reduziert werden: Denn wurde ASS bereits drei Monate nach dem Eingriff abgesetzt und die Therapie allein mit Ticagrelor fortgesetzt, ging dies in einer aktuellen Studie (TWILIGHT) mit weniger Blutungen einher, aber nicht mit signifikant mehr ischämischen Komplikationen. 

Hintergrund

In der Regel erhalten Patienten nach einem perkutanen Koronareingriff eine mehrmonatige duale plättchenhemmende Therapie mit ASS und meist Clopidogrel. Wegen des Blutungsrisikos unter ASS wird seit einiger Zeit erwogen, die duale Therapie zumindest bei einem Teil der Patienten zu reduzieren. 

Design

Doppelblind-Studie mit primär 9600 Patienten (Durchschnittsalter 65 Jahre, 37% Diabetes-Patienten), die nach Stent-Implantation (Stent-Länge im Mittel 40 mm) eine duale Therapie mit Ticagrelor und ASS erhielten; nach drei Monaten wurde darunter 7119 Patienten ohne Blutung oder ischämischem Ereignis in diesen drei Monaten auf zwei Gruppen randomisiert. Alle Patienten erhielten weiterhin Ticagrelor (90 mg zweimal täglich); bei einem Teil der Patienten wurde ASS abgesetzt und durch ein Placebo ersetzt; die Patienten der anderen Gruppe erhielten außer Ticagrelor weiterhin ASS (81 bis 100 mg/täglich).

Primärer Endpunkt nach einem Jahr waren Typ-2-, Typ-3- oder Typ-5- Blutungen gemäß der BARC-Klassifizierung (Bleeding Academic Research Consortium). Zudem wurde ein kombinierter Endpunkt aus Gesamt-Sterberate, nicht-tödlichen Myokardinfarkten und/oder Schlaganfällen gebildet. Die statistische Auswertung war hierbei auf den Nachweis der Nicht-Unterlegenheit ausgelegt (Grenze 1,6 Prozentpunkte). 

Hauptergebnisse

  • Die Monotherapie mit Ticagrelor schnitt beim primären Endpunkt Blutungen signifikant besser ab als die duale Therapie (Ticagrelor plus ASS), beim kombinierten Ischämie-Endpunkt erwies sich die Monotherapie als nicht unterlegen.
  • Die Inzidenz des primären Endpunktes betrug nach einem Jahr in der Gruppe mit Ticagrelor plus Placebo 4,0 Prozent, in der Gruppe mit Ticagrelor plus ASS 7,1 Prozent (Hazard Ratio 0,56; 95% CI 0,45 - 0,68; p
  • Die Inzidenz des kombinierten Ischämie-Endpunktes (Gesamt-Sterberate, nicht-tödlicher Herzinfarkt und/der Schlaganfall) war in beiden Gruppen mit 3,9 Prozent identisch. Das Kriterium der Nicht-Unterlegenheit der reduzierten plättchenhemmenden Therapie war damit erfüllt.
  • Ischämische Schlaganfälle waren numerisch in der Monotherapie-Gruppe häufiger (16 versus 8), wobei dieses Resultat statistisch nicht signifikant war. Dies galt auch für die Zahl der Todesfälle, die in der Gruppe mit der dualen Therapie häufiger waren (45 versus 34).

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse sprechen dafür, nach einem perkutanen Koronareingriff eine differenzierte plättchenhemmende Therapie vorzunehmen. Statt einer generellen dualen Therapie könnte es den aktuellen Daten zufolge sinnvoll sein, nach dreimonatiger dualer Therapie das Risiko für Blutungen und ischämische Komplikationen zu beurteilen und das weitere Vorgehen davon abhängig zu machen. Über die Relevanz der aktuellen Ergebnisse für Leitlinien wird derzeit diskutiert. 

Finanzierung: AstraZeneca.