Koma und Hirntod einer jungen Krebs-Patientin nach CAR-T-Zelltherapie

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Patienten-Fall
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Kernbotschaften

Die CAR-T-Zelltherapie ist eine sehr wirksames Verfahren für Krebs-Patienten; wie bei allen solchen Therapien gibt es aber auch Schattenseiten, also Nebenwirkungen. Über eine sogar tödliche Komplikation bei einer jungen Frau berichten Ärzte der Universität von Bologna im „Journal of Neurology“

Die Patientin und ihre Geschichte

Die 35-jährige Frau war an einem mediastinalen großzelligen B-Zell-Lymphom erkrankt und erhielt daher eine CAR-T-Zelltherapie (CAR: Chimeric antigen receptor). Eine umfassende neurologische Untersuchung einschließlich MRT des Gehirns war unauffällig. Die Patientin erhielt zunächst fünf Zyklen Pembrolizumab und eine Chemotherapie (Fludarabin und Cyclophosphamid). Dann wurde Axicabtagen-Ciloleucel (2 × 106 anti-CD19 CAR-T-Zellen/kg) verabreicht. Zwölf Stunden danach entwickelte sie ein Grad-1-CRS (cytokine release syndrome), das sich als refraktär gegen die Therapie mit Tocilizumab erwies, die gleichzeitig mit einem leichten Anstieg des IL-6 (34,9 pg/ml, Normalwert < 5,9 pg/ml) und des C-reaktiven Proteins (5,05 mg/dl, Normalwert < 0,5 mg/ dl) begonnen wurde. 

Eine Thorax-Computertomographie und mehrere Blutkulturen schlossen eine infektiöse Ätiologie aus. 

Der weitere Verlauf

In der Nacht vom 3. auf den 4. Tag trat außer Fieber auch Erbrechen auf, am nächsten  Morgen kamen Aphasie und Tremor hinzu; zudem wurde die Patientin rasch lethargisch. Sie erhielt daraufhin Dexamethason und wurde auf die Intensivstation verlegt, sediert und intubiert. Wenige Stunden später, nach Absetzen der Sedierung, war die Patientin komatös, ihre erweiterte rechte Pupille reagierte nicht mehr auf Licht; die anderen Hirnstammreflexe waren jedoch erhalten.

Bluttests ergaben einen dramatischen Anstieg von IL-6 (2144 pg/ml) und D-Dimeren (12,14 mg/dl), andere Entzündungsmarker waren dagegen nur leicht erhöht.

Die zerebrale CT-Aufnahme zeigte ein diffuses Hirnödem, eine intrakranielle Druckmessung ergab einen deutlich erhöhten Wert. Trotz intensiver pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Maßnahmen starb die Patientin 12 Stunden nach Beginn der neurologischen Verschlechterung. Ihre Familie lehnte eine Autopsie ab. 

Diskussion

Die CAR-T-Zelltherapie ist eine neuartige Immuntherapie, die bei bestimmten hämatologischen Krebserkrankungen bemerkenswert wirksam ist. Ihre hohe Wirksamkeit wird jedoch bei einer Untergruppe von Patienten durch das CRS und neurologische Nebenwirkungen (ICNS: Immuneffektorzell-assoziiertes Neurotoxizitätssyndrom), beeinträchtigt. Die neurologischen Symptome sind heterogen und umfassen zum Beispiel Sprachstörungen,Vigilanzminderung und epileptische Anfällen. In seltenen Fällen kann es  auch zu einem rasch progredienten therapierefraktären und fatalen Hirnödem kommen. Die zugrundeliegenden biologischen Zusammenhänge, die Häufigkeit, die Risikofaktoren und die besten Behandlungsstrategien sind nach Angaben der italienischen Autoren derzeit noch unklar.

Geschätzt werde, dass 1-2 % der Empfänger von Anti-CD19-CAR-T-Zellen ein schnell fortschreitendes neurotoxisches Syndrom entwickeln; bisher seien jedoch nur sehr wenige Fälle im Detail beschrieben worden  Ein zuverlässiger Risikofaktor sei zwar noch nicht identifiziert worden, aber vermutlich spiele ein frühes und schweres CRS eine wichtige Rolle, berichten Umberto Pensato und seine Kollegen. Darüber hinaus könnten sie nicht ausschließen, dass Tocilizumab bei ihrer Patientin zu dem tödlichen Verlauf beigetragen habe. Aufgrund der raschen Entwicklung sei es nicht möglich gewesen, eine umfassende Untersuchung zum Ausschluss möglicher infektiöser Ursachen im ZNS durchzuführen; die Blutkulturen seien allerdings negativ für Bakterien und Pilze gewesen; Hinweise auf eine virale Infektion habe es auch nicht gegeben. Dies gelte auch für eine zerebrale Venenthrombose (CVT), die sie ebenfalls in Betracht gezogen hätten.