Katheter-gestützte Aortenklappen-Implantation: Nur ASS oder auch Clopidogrel?

  • ESC/New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften 

Bei Patienten unter TAVI ohne Indikation zur oralen Antikoagulation war die Inzidenz von Blutungen und die Kombination von Blutungen oder thromboembolischen Ereignissen nach 1 Jahr unter ASS signifikant seltener als unter ASS plus Clopidogrel, das 3 Monate lang verabreicht wurde.

Hintergrund

Die katheter-gestützte Klappen-Implantation (TAVI) bei Patienten mit schwerer Aortenklappen-Stenose ist eine inzwischen abtaxierte Methode. Nach TAVI kann es allerdings zu lebensbedrohlichen ischämischen Komplikationen und Blutungen kommen.

Bei Patienten ohne Indikation für eine orale Antikoagulationen wird eine drei- bis monatige Kombinationstherapie mit ASS plus Clopidogrel empfohlen (danach dann ASS-Monotherapie). Kleine Studien mit TAVI-Patienten haben allerdings keine geringere Inzidenz ischämischer Ereignisse bei der  dualen plättchenhemmenden Therapie im Vergleich zur Monotherapie gezeigt. In einer Studie (ARTE-Studie) ging die Kombinationstherapie zudem mit mehr Blutungen einher. Um die Notwendigkeit der Kombinationstherapie zu prüfen, haben die Autoren der vorliegenden Studie Daten der POPular-TAVI-Studie  ausgewertet  (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation).

Design

Randomisierte, kontrollierte sowie offene Studie; ausgewertet wurden die Daten von Patienten, die nach TAVI im Verhältnis von 1 zu 1 für drei Monate täglich entweder 80 bis 100 mg ASS (n = 331) oder ASS (80 - 100 mg) plus 75 mg Clopidogrel (334) erhielten. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 80 Jahren, das Geschlechterverhältnis war ausgeglichen.

Die beiden primären Endpunkte waren alle Blutungen (einschließlich geringfügiger, schwerwiegender und lebensbedrohlicher oder behindernder Blutungen) und nicht verfahrensbedingte Blutungen über einen Zeitraum von 12 Monaten. Die meisten Blutungen an der TAVI-Punktionsstelle wurden als nicht verfahrensbedingt gezählt. 

Die beiden sekundären Endpunkte waren eine Kombination aus Todesfällen aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, nicht verfahrensbedingten Blutungen, Schlaganfall oder Myokardinfarkt (sekundäres Komposit 1) und eine Kombination aus Todesfällen aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, ischämischem Schlaganfall oder Myokardinfarkt (sekundäres Komposit 2) nach 1 Jahr. Getestet wurde auf Nichtunterlegenheit (Nichtunterlegenheitsspanne, 7,5 Prozentpunkte) und Überlegenheit.

Hauptergebnisse

  • Ein Blutungsereignis trat bei 50 Patienten (15,1%) auf, die nur ASS erhielten, und bei 89 (26,6%), die ASS plus Clopidogrel erhielten (Risikoverhältnis 0,57; 95% -Konfidenzintervall [CI], 0,42 bis 0,77; P = 0,001). 
  • Nicht verfahrensbedingte Blutungen ereigneten sich bei 50 Patienten (15,1%) bzw. 83 Patienten (24,9%); das Risikoverhältnis betrug 0,61 (95% CI 0,44 bis 0,83; P = 0,005). 
  • Ein „Komposit 1“  trat in der Monotherapie-Gruppe bei 76 Patienten (23,0%) auf, in der Gruppe mit der Kombinationstherapie bei 104 (31,1%) der Patienten (Differenz –8,2 Prozentpunkte; 95% CI für Nichtunterlegenheit, –14,9 bis –1,5; P
  • Ein „Komposit 2“ trat bei 32 Patienten (9,7%) bzw. 33 Patienten (9,9%) auf (Differenz –0,2 Prozentpunkte; 95% CI für Nichtunterlegenheit –4,7 bis 4,3; P = 0,004; Risikoverhältnis 0,98; 95% CI für Überlegenheit 0,62 bis 1,55; P = 0,93). Auch in diesem Fall sei die Monotherapie nicht-unterlegen gewesen. Allerdings sei das Kriterium der Überlegenheit nicht erfüllt worden.

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse sprechen für die Monotherapie bei TAVI-Patienten ohne Indikation für eine orale Antikoagulation und ohne Kornar-Stent-Implantation in der nahen Vorgeschichte. Zu beachten ist allerdings, dass die Aussagekraft der Studie eingeschränkt ist, unter anderem durch die fehlende Verblindung und auch das Fehlen einer CT-Diagnostik auf subklinische Klappen-Thrombosen.

Finanzierung: Netherlands Organization for Health Research and Development