Invasive Strategie bei stabiler Koronar- und chronischer Nierenerkrankung kaum indiziert

  • American Heart Association Annual Scientific Sessions

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit, mittelschwerer bis schwerer Ischämie bei nicht-invasiven Stresstests und fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung konnte die invasive Therapie die Inzidenz von Todesfällen oder Myokardinfarkten im Vergleich zur optimalen konservativen Therapie nicht senken. Patienten mit invasiver Therapie hatten auch keinen Überlebensvorteil. Die Ergebnisse gelten weder für Patienten mit akutem Koronarsyndrom noch für hochsymptomatische Patienten oder für Herzkranke mit einer linksventrikulären Auswurffraktion

Hintergrund

In der aktuell präsentierten Studie ISCHEMIA wurde der seit Langem diskutierten Frage nachgegangen, ob Patienten mit stabiler moderater bis schwerer Koronarkrankheit, die eine optimale konservative Therapie erhalten, von einer invasiven Therapiestrategie profitieren. In der Studie ISCHEMIA CKD wurde dies bei Patienten mit stabiler moderater bis schwerer Koronarkrankheit und schwerer Niereninsuffizienz untersucht, also bei einer besonderen Gruppe von Hochrisiko-Patienten.

Design

Nach dem Zufallsprinzip wurden 777 Erwachsene mit chronischer Niereninsuffizienz und mittelschwerer oder schwerer Koronarischämie gemäß Ergometertest oder pharmakologischem Stresstest entweder einer Gruppe mit initialer invasiver Strategie (Herzkatheter-Untersuchung und gegebenenfalls Revaskularisierung) oder einer Gruppe mit allein konservativer Strategie zugeordnet, deren Mitglieder nur dann invasiv behandelt wurden, wenn sie trotz optimaler konservativer Therapie kardiale Symptome bekamen. Die Patienten waren im Mittel 63 Jahre alt, 31 Prozent waren Frauen und 57 Prozent Diabetiker. Die Beobachtungsdauer betrug 2,3 Jahre. 

Hauptergebnisse

  • Bei rund 85% der 388 Patienten, bei denen anfänglich eine invasive Strategie vorgesehen war, wurde eine Kotronarangiographie vorgenommen. 50 Prozent erhielten entweder einen Stent oder einen Koronar-Bypass. Die entsprechenden Raten für die 389 konservativ behandelten Patienten betrugen 22% bzw. 12%.
  • Die invasive Strategie hatte keinen signifikanten Einfluss auf den primären kombinierten Endpunkt aus Tod und nicht-tödlichem Herzinfarkt (Hazard Ratio: 1,01; 95% CI: 0,79 - 1,29; p = 0,95). 
  • Eine prospektiv definierte Sekundäranalyse ergab zudem, dass die invasive Strategie weder die Schwere und Häufigkeit der Angina noch andere Aspekte der Lebensqualität wesentlich beeinflusste.
  • Die Ergebnisse waren in allen Untergruppen gleich, mit Ausnahme eines Hinweises auf einen möglichen Nutzen der invasiven Behandlung bei schwererer Ischämie zu Studienbeginn: So ergaben die Berechnungen für den primären Endpunkt bei mäßiger Ischämie zu Beginn der Studie eine HR von 1,30 (95% CI, 0,94 - 1,79) und bei schwerer Ischämie eine HR von 0,70 (95% CI, 0,46 - 1,05).

Klinische Bedeutung

Eine Hauptschlussfolgerung aus der Studie dürfte die sein, dass bei den meisten Patienten, die den Teilnehmern dieser Studie entsprechen, die konservative Therapie allein indiziert ist, da eine zusätzliche invasive Therapie ihnen keinen weiteren klinischen Nutzen bringt. Die Ergebnisse sprechen zudem dafür, ein frühzeitiges invasives Vorgehen auf schwer symptomatische Patienten mit hoher Angina-Frequenz zu beschränken.

Auf jeden Fall stützen die Ergebnisse eine Strategie der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Patienten. 

Finanzierung. National Institutes of Health