Insomnie: „Der Hausarzt wird in Zukunft stärker gefordert sein, Schlafstörungen zu erkennen und zu behandeln“


  • Andrea Hertlein
  • Interviews
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Ein- und Durchschlafstörungen, die mindestens einen Monat bestehen und bei den Betroffenen zu einer beeinträchtigten Leistungsfähigkeit oder Befindlichkeit am Tag führen, werden als Insomnien bezeichnet. Diese betreffen insgesamt 5-10 Prozent der Bevölkerung in Deutschland und bestehen meistens chronisch über mehrere Jahre oder sogar Jahrzehnte hinweg. Univadis sprach mit Prof. Fietze, Leiter des Interdisziplinären Schlafmedizinischen Zentrums der Charité, über die Rolle des Hausarztes in der Diagnose und Behandlung von Schlafstörungen.

Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Symptomen in der Hausarztpraxis. Dennoch werden viele Patienten mit einer Insomnie nicht erkannt. Warum?

Prof. Fietze: Schlafstörungen richtig zu diagnostizieren bereitet vielen Allgemeinmedizinern Probleme. Grund dafür ist vor allem, dass Schlafmedizin an den Universitäten nicht verpflichtender Lehrinhalt ist. Zudem gibt es für Hausärzte und Allgemeinmediziner kaum Fort- und Weiterbildungsangebote. Hinzu kommt, dass es bei der Insomnie keine klassischen Kriterien gibt, wie beispielsweise bei der Hypertonie, an denen sich der Hausarzt orientieren kann.

Wann sollte der Hausarzt hellhörig werden?

Prof. Fietze: Idealerweise fragt der Hausarzt den Patienten routinemäßig nach Schlafstörungen. Wenn der Patient solche von alleine äußert, liegt in vielen Fällen bereits eine Insomnie vor. Die derzeit gültige Definition lautet: Wer dreimal pro Woche länger als eine halbe Stunde zum Einschlafen braucht, hat eine Einschlafstörung. Wer dreimal pro Woche länger als eine halbe Stunde benötigt, um erneut einzuschlafen, nachdem er nachts wach geworden ist, hat eine Durchschlafstörung. Und wenn dieses Problem länger als vier Wochen besteht, dann sollte der Hausarzt aktiv werden. Bestehen die Schlafstörungen bereits länger als drei Monate, liegt bereits eine chronische Insomnie vor. Chronisch heißt für viele Betroffene: Einmal schlechter Schläfer, immer schlechter Schläfer.

Äußert der Patient ein gestörtes Schlafverhalten, sollte der Arzt folgende Fragen stellen:

  • Seit wann schlafen Sie schlecht?

  • Wie oft in der Woche?

  • Was haben Sie bisher dagegen getan?

  • Haben Ihre Eltern Schlafstörungen?

  • Schlafen Sie am Wochenende oder an freien Tagen besser?

Was tun, wenn der Verdacht einer chronischen Insomnie vorliegt?

Prof. Fietze: Ein Patient, der seit Jahren täglich unter Schlafstörungen leidet, egal ob am Wochenende oder in der Woche und einfach „nicht mehr kann“, gehört in die Hände eines Spezialisten. Das Problem ist jedoch, dass wir in Deutschland ein absolutes Defizit an Insomnie-Spezialisten haben. Einen wirklichen Behandlungspfad, so wie bei anderen Erkrankungen gibt es bei der Insomnie nicht. Auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) findet der Hausarzt eine Liste mit Schlaflaboren, die zum Teil auch über einer Ambulanz verfügen. Hier zum Beispiel könnte der Hausarzt solche Patienten hinschicken.

Die Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) empfiehlt die Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I) als Therapie der ersten Wahl. Was sagen Sie dazu?

Prof. Fietze: Das ist für die chronifizierte Insomnie irreführend und nicht hilfreich. Wenn aber beispielsweise ein Patient kommt und sagt: „Doktor, seit zwei Wochen habe ich das Gefühl schlechter zu schlafen, dann hat die kognitive Verhaltenstherapie absolut ihre Berechtigung.“ Sie ist also rechtzeitig einzusetzen. Patienten mit schweren Schlafstörungen brauchen dagegen dringend eine Maßnahme, die schnell wirkt, sprich eine medikamentöse Therapie. Hier kann die KVT-I begleitend eingesetzt werden.

Welche Medikamente kommen zur Behandlung der Insomnie in Frage?

Prof. Fietze: Die Zahl der in Deutschland zur Verfügung stehenden Medikamente ist recht überschaubar. International empfohlen werden laut Amerikanischer Schlafakademie für die Einschlafstörung: Zolpidem, Triazolam und Temazepam; für die Durchschlafstörung: Zolpidem und Temazepam. Für alle anderen Schlafmittel sowie die schlaffördernden Antidepressiva, Antihistaminika und leichte Schlafmittel wie L-Tryptophan oder Phytopharmaka fehlt bis heute jeglicher wissenschaftlich fundierter Wirkungsnachweis. Es gibt ein Defizit an Studien mit Schlafmitteln und es fehlen innovative neue Medikamente bzw. sind in Europa nicht verfügbar.

Keine wirklich große Auswahl, oder?

Prof. Fietze: Ja, das ist ein riesiges Problem! Es gibt schon so wenige Medikamente für die so häufige Erkrankung Insomnie und dann fehlt auch noch die Evidenz. Eigentlich bleibt Evidenz-basiert nur Zolpidem, wenn ich einmal davon ausgehe, dass die alten Benzodiazepine in der Primärbehandlung einer chronischen Insomnie nichts mehr zu suchen haben sollten. Doch Zolpidem ist ein Einschlafmittel, kein Durchschlafmittel, denn es wirkt nur drei bis vier Stunden. Häufigste Schlafstörung ist aber die Durchschlafstörung bzw. die Kombination aus Ein- und Durchschlafstörung. Dafür ist Zopiclon das Mittel der Wahl. Vorteil der Benzodiazepinagonisten ist das niedrige Nebenwirkungsspektrum und die geringe Wahrscheinlichkeit des Wirkungsverlustes. Die ist bei allen anderen schlaffördernden Medikamenten höher.
Kommt es zu einer medikamentösen Behandlung, dann pflege ich persönlich eine Stufentherapie.

Wie sieht eine solche Stufentherapie aus?

Prof. Fietze: Für eine Einschlafstörung sieht das wie folgt aus:

  1. Eine Art der (hochdosierten) Kombination aus Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume für mindestens vier bis sechs Wochen,

  2. L-Tryptophan mindestens 500mg und maximal 1500mg für vier bis sechs Wochen,

  3. Melatonin (Circadin 2-4mg) für eine bis zwei Wochen,

  4. Valdoxan 25-50mg für eine bis zwei Wochen,

  5. Doxepin (mindestens 10mg) oder Trimipramin (mindestens 10-20mg) oder Mirtazapin (mindestens 15mg) für eine bis zwei Wochen,

  6. Zolpidem (5 bis 10mg) oder Zopiclon (3.75-7.5mg) für zirka vier Wochen.

Bei der Durschlafstörung kann man sich den Circadin-Versuch sparen und das erste Mittel der Wahl ist nicht Zolpidem mit einer Halbwertszeit von 2.5-3 Stunden, sondern Zopiclon (3.75-7.5mg) mit einer Halbwertszeit von 5-6 Stunden. Im Einzelfall kann man die Dosierung auch erhöhen, das sollte aber dem Spezialisten vorbehalten sein. Alternativen für eine Phytopharmakotherapie sind die Anwendung von Pfefferminze, Kamille, Roter Klee, Reishipilz, Sage, grüne Minze, Theanin, Thymian oder Sakehefe, um nur einige aus der wissenschaftlichen Literatur zu nennen. Das alte Choraldurat lasse ich aus. Nur selten empfehle ich es älteren Patienten, die schon viel aber nicht dieses Mittel ausprobiert haben.

Schlafstörungen treten häufig auch bei Depressionen auf. Wie sollte hier die Behandlung erfolgen?

Prof. Fietze: Ganz wichtig: Nicht jeder Patient, der in der Hausarztpraxis sitzt und nicht mehr schlafen kann, hat als Grunderkrankung eine Depression. Deshalb sollte z.B. anhand eines Depressionsfragebogens immer eindeutig differenziert werden, ob tatsächlich eine Depression oder aber eine primäre Schlafstörung vorliegt. Schickt der Hausarzt jedoch den Patienten direkt zum Psychiater landet der Insomniker meist automatisch in der Schublade „Depression“. Damit ist ihm nicht geholfen, im Gegenteil. Probleme gibt es auch, wenn primär eine Depression vorliegt, und der Patient trotz abendlicher Antidepressivagabe nicht schlafen kann. Dann muss die Insomnie zusätzlich behandelt werden. Bei allen anderen schlafstörenden Symptomen und Erkrankungen, wie etwa Juckreiz, Schmerzen, Migräne oder Tinnitus, muss ebenfalls primär die Grunderkrankung behandelt werden. Bestehen Schlafstörungen trotz ausgereizter Therapie weiter, sollte die Insomniebehandlung auch hier „ on Top“ erfolgen.

Was würden Sie den Hausärzten gerne mit auf den Weg geben?

Prof. Fietze: Ein erster Schritt wäre, dass Hausärzte die Frage danach, ob der Patient ein guter oder schlechter Schläfer ist, in die Routinediagnostik aufnehmen. Und, wenn der Patient sagt, ich bin ein schlechter Schläfer, entsprechend der derzeitigen Definition eine Insomnie zumindest vermutet wird.

Darüber hinaus würde ich mir sehr wünschen, dass sich Hausärzte in dem Bereich Schlafstörungen weiter fortbilden und den schlafgestörten Patienten nicht automatisch zum Psychiater oder Neurologen überweisen, sonder selbst aktiv werden.

Dabei sollte man immer im Hinterkopf behalten, dass Schlafstörungen keine Befindlichkeitsstörungen sind, sondern eine anerkannte Erkrankung, die schnell chronisch wird. Und wenn sie chronisch ist, bedarf sie auch einer chronischen Therapie. Der Hausarzt wird in Zukunft mehr und mehr gefordert sein, Schlafstörungen zu erkennen und zu behandeln, da es auch auf längere Sicht nicht mehr Schlaflabore und Schlafmediziner aber immer mehr Betroffene geben wird.

Wir bedanken uns bei Professor Ingo Fietze ganz herzlich für das Interview.