IAS 2019 — Interview mit Dr. Myron Cohen zur Zukunft der HIV-Behandlung und -Prävention


  • Heather Boerner
  • Conference Reports
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Dr. med. Myron Cohen von der University of North Carolina beschäftigt sich seit jenen fernen Tagen mit HIV, als die Infektion noch „Schwulenkrankheit“ genannt wurde. Im Jahr 2011 wurde in der von ihm geleiteten bahnbrechenden Studie „HIV Prevention Trials Network (HPTN) 052“ festgestellt, dass durch die Behandlung mit einer herkömmlichen antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) verhindert werden kann, dass eine mit HIV infizierte Person das Virus weitergibt. Zurzeit befasst er sich mit zwei Studien zur Prävention von HIV, wobei es bei einer um breit neutralisierende Antikörper (bNAb) und bei einer anderen um injizierbare Medikamente zur HIV-Prävention geht. 

Univadis bat Dr. Cohen um ein Gespräch zur Erörterung der Richtung von HIV-Behandlung und -Prävention, die an der Jahreskonferenz 2019 der International AIDS Society zur HIV-Forschung eingeschlagen wird. 

Das Interview wurde der Verständlichkeit halber bearbeitet und gekürzt.

UNIVADIS: Sie haben bekanntlich gesagt, dass es alle zehn Jahre zu einem großen Umbruch [in der Entwicklung von HIV-Medikamenten] kommt. Erläutern Sie das bitte.

DR. COHEN: Wenn Sie sich die Geschichte der Behandlung von HIV anschauen, beginnt alles mit der Entdeckung einer Virusinfektion Mitte der 80er-Jahre, 1984, und es gibt keine Behandlung. Es ist eine schreckliche Infektion, die stets tödlich ausgeht, ohne antivirale Behandlung. 1989 haben wir mit AZT [Zidovudin] unseren ersten antiviralen Wirkstoff, aber es ist klar, dass das nicht genügt. 1996 erkennen wir, dass wir eine dreifache medikamentöse Behandlung benötigen, um eine hervorragende Virussuppression zu erreichen, doch dies ist mit sehr vielen Tabletten verbunden. 

Zehn Jahre später ist die beste Kombination in einer einzelnen [Tablette] erhältlich. Das ist eine große Sache, denn es vereinfacht die Behandlung und ist viel besser verträglich. Das war 2006. In den Jahren 2016, 2015, 2014 haben wir Integrase-Inhibitoren und die Markteinführung von Dolutegravir. Wir beschäftigen uns immer noch mit einer dreifachen Therapie, einfach mit besseren Wirkstoffen.

Jetzt, im Jahr 2019, sehen wir einen nächsten großen Wandel mit zwei verschiedenen Entwicklungen. 

Das eine ist die Idee, dass zwei Wirkstoffe ausreichen. Dadurch wird alles billiger und vielleicht auch einfacher und besser verträglich. Dann versuchen wir, den Wirkstoff auf andere Weise zu verabreichen, nämlich durch Injektionen, Implantate, Reservoirs oder Mikronadelpflaster mit Langzeitwirkung.

UNIVADIS: Erklären Sie die Behandlungspläne mit zwei Wirkstoffen.

DR. COHEN: Wir sind ziemlich zuversichtlich, dass die Kombination aus Rilpivirin und Cabotegravir als langwirksames Behandlungsschema mit zwei injizierbaren Wirkstoffen zugelassen wird. Letztlich [müssen die Injektionen] alle acht Wochen vorgenommen werden. 

[Zum Behandlungsschema mit den beiden Wirkstoffen Dolutegravir und] Lamivudin: Lamivudin ist ein sehr gut verträgliches Medikament, und Dolutegravir ist ein sehr potenter Integrase-Inhibitor. 

Von Merck gibt es Doravirin und MK-8591 [das als Islatravir bekannte Prüfpräparat von Merck], was attraktiv ist, weil es [in einer kleinen Pilotstudie] eine erfolgreiche Unterdrückung der Virämie zu erreichen schien. Das wäre ein weiterer Behandlungsplan mit zwei Wirkstoffen.

Wir beobachten also wirklich eine Weiterentwicklung hin zu Behandlungsschemen mit zwei Wirkstoffen. Es ist ein Trend, der nicht so rasch verschwinden wird.

UNIVADIS: Glauben Sie, dass die Behandlungspläne mit zwei Wirkstoffen denjenigen Menschen zugutekommen werden, die mit der Therapietreue Mühe haben?

DR. COHEN: Es ist immer noch eine Tablette, nicht wahr? Wer von den langwirksamen injizierbaren Wirkstoffen profitieren wird, sind offensichtlich jene Personen, die aus welchen Gründen auch immer die Tabletteneinnahme nicht einhalten können.

UNIVADIS: Werden auch bNAb zur Behandlung erforscht?

DR. COHEN: Sanofi hat mit einem [trispezifischen breit neutralisierenden Antikörper] die Virämie im Menschen bereits unterdrückt.

UNIVADIS: Uns interessiert der neue Kapsid-Inhibitor. Können Sie dazu etwas sagen?

DR. COHEN: Er ist von Gilead [GS-6207, mit subkutaner Verabreichung, Daten zur Phase Ib wurden an der IAS vorgestellt]. Diese Wirkstoffe befinden sich noch in der Frühentwicklung. Es ist noch nicht klar, was daraus wird, aber es ist spannend aufgrund der Pharmakologie und des einzigartigen Wirkmechanismus. 

UNIVADIS: Wie sieht es mit der Pipeline bei der Prävention aus?

DR. COHEN: Wir gehen richtigerweise von der Erkenntnis aus, dass wir das Ausmaß verstehen müssen, in dem die antivirale Therapie die Übertragung reduziert. Dies wird enorm robust und nähert sich unabhängig vom Sexualverhalten der Nullgrenze an, wenn Menschen ordnungsgemäß behandelt werden. Es reicht vermutlich nicht aus, [um die Epidemie auszurotten], und darum verfolgen wir jetzt einen sogenannten statusneutralen Ansatz [bezüglich Behandlung und Prävention]: Jeder, der sich einem Test unterzieht, kann entweder behandelt werden, wenn er die Infektion hat, und erhält eine hervorragende Behandlung, oder er kommt für allerlei Interventionen infrage, um einer Ansteckung mit HIV vorzubeugen, einschließlich des Einsatzes antiviraler Wirkstoffe. 

[Tenofovirdisoproxilfumarat/Emtricitabin von Gilead, also Truvada bzw. TDF/FTC] ist der erste Wirkstoff, den wir hatten. Er erwies sich als bemerkenswerte und enorm starke Intervention, aber wie sich ebenfalls herausstellte, ist es für einige Leute schwierig, täglich eine Tablette einzunehmen, und zwar vor allem für jene mit dem größten Risiko. Ich kann Ihnen verraten, dass im Rahmen von HPTN nach alternativen Möglichkeiten gesucht wird, um die Aufnahme von und die Therapietreue gegenüber TDF/FTC zu verbessern. Wir sind also noch nicht fertig mit TDF/FTC. 

Als Erstes kommt wahrscheinlich TAF [Tenofoviralafenamid] anstelle von TDF, weil es für ansonsten gesunde Personen weniger Nebenwirkungen verursacht. 

Aber die Einnahme einer Tablette, wenn man HIV-negativ ist, scheint mit einem erheblichen Stigma verbunden zu sein. Antivirale Wirkstoffe zur Prävention, die seltener und diskreter verabreicht werden können – in diese Richtung wird es gehen. Der Schwerpunkt liegt dabei hauptsächlich entweder auf Tabletten oder Injektionen, Implantaten, Mikronadelpflastern, Infusionen mit Antikörpern oder der subkutanen Verabreichung von Antikörpern. 

[Islatravir von Merck] als Implantat ist faszinierend. Merck kennt sich mit Implantaten gut aus. Sie haben viel Erfahrung mit [dem empfängnisverhütenden Implantat] NEXPLANON. Den Chemikern gelang es, den Wirkstoff in eine Matrix zu integrieren, wobei er aus der Matrix ausgewaschen wird, was eine sehr wirkungsvolle Eigenschaft dieses Medikaments ist. Und es benötigt sehr wenig, um über lange Zeiträume einen wirksamen Medikamentenspiegel zu erreichen. Nur ist es natürlich nicht bekannt, wie viel eines Wirkstoffs erforderlich ist, um einer Infektion vorzubeugen. Bis zu einer Zulassung ist es also noch ein weiter Weg.

UNIVADIS: Welche anderen Präventionsansätze finden Sie spannend?

DR. COHEN: Wir haben noch nicht über bNAb gesprochen. Die bNAb werden den ARV [antiretroviralen Wirkstoffen] Konkurrenz machen – was gut ist, denn sonst würde man einfach weiterhin ARV verwenden. Wenn alles gut läuft, wird es zwei oder drei bNAb zusammen oder einen Multi-Target-bNAb wie jenen von Sanofi geben, mit denen eine monatelange HIV-Prävention möglich ist. Michel Nussenzweigs Antikörper schließlich [3BNC117 und 10-1074] sind noch ziemlich weit von einem Nachweis des Potenzials als PrEP-Kombination entfernt. 

UNIVADIS: Wollen Sie damit sagen, dass ARV momentan so gut sind, dass die Messlatte für bNAb sehr hoch angesetzt ist?

DR. COHEN: Damit eine bNAb-Kombination etwas beitragen kann, muss sie eine lange Wirkung haben, sehr gut verträglich sein, auf annehmbare Weise verabreicht werden können und günstig genug sein, um es mit ARV, insbesondere langwirksamen ARV aufnehmen zu können. Nehmen wir einmal an, dass Cabotegravir mit Langzeitwirkung [ein injizierbarer ARV, an dem Cohen arbeitet] funktioniert. Seine Wirkung wird mindestens acht Wochen lang anhalten. Ein gewisser Nutzen wird vermutlich sogar über acht Wochen hinaus vorhanden sein.

Ein bNAb muss also ebenso lang oder noch länger wirken, um einen vergleichbaren vorbeugenden Effekt zu haben. 

UNIVADIS: Haben Sie zum Thema Prävention noch etwas hinzuzufügen? 

[Forscher], die sich mit der Behandlung auseinandersetzen, gehen von einem Patienten mit einer HIV-Infektion aus und entwickeln ein Medikament, weil es die Virämie unterdrücken kann. Wenn das Medikament die Virämie nicht unterdrückt, würgen sie das Projekt ab, oder? 

UNIVADIS: Ja, richtig.

DR. COHEN: Dann ist es aus. 

Doch für jene, die in der Prävention mit Impfstoffen oder anderen Strategien arbeiten, ist es viel schwieriger, weil sie keine solchen Kenngrößen haben. Wir müssen uns über lange Zeit in einem äußerst komplizierten und ethisch schwierigen Bereich aufhalten, bis wir beweisen können, dass ein Medikament einer HIV-Infektion vorbeugen kann. Also machen wir zuerst Tierstudien und danach auch Studien an Menschen. Wir wissen aber, dass Tierstudien nicht immer wahrheitsgetreu sind, [was eine Übertragung der Forschungsergebnisse auf den Menschen betrifft], besonders bei Impfstoffen. 

Dabei handelt es sich also wirklich um Experimente, wissen Sie? Das ist nichts für Zartbesaitete.