HIV: Leitlinien zur ART bei Kindern und Jugendlichen aktualisiert


  • Dr. Stefanie Reinberger
  • Medizinische Nachrichten
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Kernaussagen

  • Die deutsch-österreichischen Leitlinien zur Antiretroviralen Therapie (ART) der HIV-Infektion bei Kindern und Jugendlichen wurde aktualisiert.

  • Bei der Diagnostik soll je nach Altersgruppe unterschiedlich vorgegangen werden.

  • Je nach Altersgruppe unterscheiden sich auch der Therapiebeginn sowie die in Frage kommenden Wirkstoffkombinationen und Dosierungen.

  • Anders als in den internationalen Empfehlungen sehen die aktualisierten deutsch-österreichischen Leitlinien nicht zwingend vor, dass bei asymptomatischen HIV-positiven Kindern im Alter von 37 Monaten bis 12 Jahren sofort mit einer ART begonnen werden muss.

Hintergrund

Die Rate an HIV-Neuerkrankungen bei Kindern ist durch die effektive und frühzeitige Behandlung der Schwangeren mit einer geeigneten ART sowie durch die Transmissionsprophylaxe exponierter Neugeborener erheblich zurückgegangen. Die Mutter-Kind-Transmissionsrate liegt bei

Dennoch bleiben Diagnostik und Behandlung von HIV-Infektionen bei Kindern und Jugendlichen eine besondere Herausforderung. Die HIV-Infektion bei Kindern unterscheidet sich hinsichtlich des Infektionsweges, der Virusdynamik, der Reife des Immunsystems und des natürlichen Krankheitsverlaufs von der HIV-Infektion Erwachsener. Aufgrund einiger neuer Erkenntnisse wurden die Leitlinien für die Diagnostik und Behandlung von bei HIV-positiven Kindern und Jugendlichen aktualisiert.

Diagnostik

Das Vorgehen bei der Diagnostik ist dem Alter des Kindes und dem Übertragungsmodus anzupassen:

  • Säuglinge und Kinder Diagnose einer HIV-Infektion soll der Nachweis von HIV-spezifischer DNA in Lymphozyten und/oder HIV-RNA im Plasma mittels PCR erfolgen.

    Kindern >24 Monate mit perinataler HIV-Exposition oder Verdacht auf eine horizontale Infektion:

    • Primär ist ein kombinierter HIV-Antigen-/Antikörpersuchtest durchzuführen:

    • Ein positiver Test soll schnellstmöglich durch eine zweite Blutprobe bestätigt werden.

  • Perinatal infizierte Kinder, bei denen frühzeitig nach der Geburt eine ART begonnen wurde, stellen eine besondere Gruppe dar: Bei ihnen kann der Antikörpertest negativ ausfallen. Eine gute Dokumentation der HIV-Diagnose ist von großer Bedeutung.

ART – Behandlungsbeginn

Die Evidenz für eine Dringlichkeit des sofortigen Beginns einer ART, bei asymptomatischen HIV-infizierten Kindern >12 Monaten mit CD4-Zellzahlen oberhalb alters-entsprechender Normwerte, ist bisher nicht nachgewiesen. Da eine einmal begonnene Therapie lebenslang fortgesetzt werden muss, wiegen Bedenken hinsichtlich der Adhärenz und der langfristigen Medikamenten-Toxizitäten bei Kindern schwer. In den aktuellen Deutsch-Österreichischen Leitlinien richtet sich die Indikation für eine ART bei asymptomatischen Kindern nach Altersgruppen und weicht damit in einigen Punkten von internationalen Empfehlungen ab.

  • Säuglinge

  • Kinder >12 Monate bis 36 Monate: Der Nutzen eines sofortigen Therapiebeginns ist gut belegt.

  • Asymptomatische Kinder von 37 Monate bis 12 Jahre: Hier ist von einer geringen Krankheitsprogression auszugehen. Die Leitlinie sieht keinen generellen sofortigen Beginn der ART vor.

  • Kinder und Jugendliche

ART – Medikamentenkombination

  • Generell wird für die Initialtherapie eine Kombination aus drei Wirkstoffen empfohlen. In Frage kommen:

    • Zwei nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren plus ein Proteaseinhibitor;

    • Zwei nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren plus ein nichtnukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor.

    • Zwei nukleosidischn Reverse-Transkriptase-Inhibitoren plus ein Integrase-Inhibitor.

  • Eine Therapie mit Stavudin (d4T) und Didanosin (ddI) wird aufgrund von Toxizitäten generell nicht mehr empfohlen.

  • Fixkombinationen mit einer einmal täglichen Medikamenteneinnahme kommen auch bei Kindern und Jugendlichen in Frage. Allerdings wurde in der Leitliniengruppe die generelle Empfehlung für eine ART mit Single TabletRegimen (STR) als bevorzugtes Regime bei Jugendlichen kontrovers diskutiert. Zur Behandlung kommen in Frage:

    • Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabin/Tenofovir (ELV/Cobicistat/FTC/TAF) ab 12 Jahren und mindestens 35 kg; außerdem für Kinder ab 6 Jahren und mindestens 25 kg, wenn andere Behandlungsregime aufgrund von Toxizitäten ungeeignet sind;

    • Dolutegravir/Abacavir/Lamivudin (DTG/ABC/3TC) ab 12 Jahren und mindestens 40 kg);

    • Darunavir/Cobicistat/Emtricitabin/Tenofoviralafenamid (DRV/Cobicistat/FTC/TAF) (ab 12 Jahren und mindestens 40 kg;

    • Emtricitabin/Tenofovir/Rilpivirin (FTC/TAF/RPV) ab 12 Jahren und mindestens 35 kg, bei einer Viruslast