Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion: Weitere Erkenntnisse

HFpEF macht etwa die Hälfte aller Herzinsuffizienz-Fälle aus und betrifft schätzungsweise 10% der US-Amerikaner, die älter als 75 Jahre alt sind. In einer im März 2023 von der American Heart Association und dem American College of Cardiology herausgegebenen wissenschaftlichen Erklärung stellten die Experten fest, dass angeleitetes Bewegungstraining anders als die meisten Medikamente zu einer anhaltenden Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit von Menschen mit HFpEF geführt hat.

Körperliche Betätigung

Professor Dr. Amy M. Pastva (Duke University School of Medicine in Durham, North Carolina) wies auf die Bedeutung der körperlichen Rehabilitation bzw. des betreuten Bewegungstrainings für Patienten mit HFpEF und  auf die wissenschaftliche Erklärung, veröffentlichte Studien sowie eine laufende multizentrische Studie vom National Institute on Aging hin. "Wenn wir uns Studien zu trainingsbasierten Interventionen bei chronischer HFpEF ansehen, haben wir durchweg diese großen, signifikanten, klinisch bedeutsamen Verbesserungen der Symptome, der körperlichen Leistungsfähigkeit und in der Regel auch der Lebensqualität nachgewiesen", sagte sie. Diese Verbesserungen könnten auf die pleiotropen Effekte eines solchen Trainings zurückgeführt werden. "Was wir in diesen Studien noch nicht wissen, ist, ob es sich auf klinische Ereignisse auswirkt." Pastva nannte einige der in der wissenschaftlichen Stellungnahme zitierten Studien, die positive Ergebnisse zeigten. Dennoch gebe es noch Lücken, und es seien unter anderem Informationen darüber erforderlich, wie viel Bewegung ideal ist. "Wir wissen zwar etwas über die kurzfristige Wirkung, aber nicht so viel über die langfristige", sagte sie.

Ein weiterer interessanter Forschungsbereich ist laut Pastva die Wirkung der Kombination von Interventionen, wie z. B. Gewichtsabnahme, mit betreutem Training. Sie zitierte eine kürzlich veröffentlichte Studie, die sich mit der Wirkung eines zusätzlichen Widerstandstrainings in Verbindung mit Kalorienrestriktion und Bewegungstraining bei HFpEF-Patienten mit Adipositas befasste. Die Wissenschaftler stellten eine erhebliche Verbesserung der maximalen Sauerstoffaufnahme und der Lebensqualität durch Kalorienrestriktion und Training fest. Das ergänzende Widerstandstraining steigerte die Beinkraft und die Muskelqualität ohne zusätzliche Auswirkungen auf eine der beiden Messgrößen.

"Das zusätzliche Widerstandstraining während der Kalorienrestriktion wurde gut vertragen", sagte sie. Eine körperliche Rehabilitation, die während des Krankenhausaufenthalts beginnt und danach drei Monate lang fortgesetzt wird, könnte auch gebrechlichen und älteren Patienten helfen, die wegen akuter dekompensierter Herzinsuffizienz mit HFpEF ins Krankenhaus eingeliefert werden, sagte Pastva unter Berufung auf ihre und andere Forschungsergebnisse.

Diese Ideen führten zu der REHAB-HFpEF-Studie, die Anfang dieses Jahres begann. Die Studie soll bis 2025 abgeschlossen sein. In der Studie sollen bis zu 880 ältere Männer und Frauen mit HFpEF, die wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden, beobachtet werden. Die Teilnehmer werden vor ihrer Entlassung randomisiert entweder einer dreimal wöchentlich stattfindenden körperlichen Rehabilitation über 12 Wochen oder einer konventionellen Behandlung zugewiesen. Die primären Endpunkte sind Krankenhausaufenthalte und Tod nach 6 Monaten.

Epidemiologie und Diagnostik der HFpEF

Ursprünglich galt HFpEF als eine mildere Form der Herzinsuffizienz, aber das ist heute nicht mehr der Fall, so Professor Dr. Michael W. Rich (University School of Medicine in St. Louis).

HFpEF ist definiert als Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion von 50% oder mehr. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Zu den Anzeichen und Symptomen dieser Form der Herzinsuffizienz gehören Belastungsdyspnoe, Belastungsintoleranz, Rasselgeräusche und ein erhöhter Jugularvenendruck.

"Die Diagnose von HFpEF kann auch mit dem so genannten H2F-PEF-Score gestellt werden, der Gewicht, Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Lungenhochdruck, höheres Alter und erhöhten Füllungsdruck berücksichtigt", so Rich. "Es hat sich gezeigt, dass bei Patienten mit ungeklärter Dyspnoe ein H2F-PEF-Score von 6 Punkten oder mehr mit hoher Wahrscheinlichkeit auf HFpEF hinweist."

In Bezug auf den Biomarker B-Typ natriuretisches Peptid sagte Rich, dass der diagnostische Schwellenwert für NT-pro-BNP ≥450 pg/ml für Personen unter 50 Jahren sei, ≥900 pg/ml für Personen im Alter von 50-75 Jahren und 1800 ≥450 pg/ml für Personen im Alter von 75 Jahren und älter. Liege das Ergebnis bei <300 pg/ml, sei eine akute Herzinsuffizienz in jedem Alter unwahrscheinlich.

Die Untersuchung sollte eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen ( großes Blutbild, umfassendes Stoffwechselprofil, Schilddrüsenfunktion, Harnsäure, möglicherweise Lipide), ein 12-Kanal-EKG und ein transthorakales Echo mit Doppler umfassen. In individuellen Fällen können weitere Untersuchungen erforderlich sein. Die Differentialdiagnosen umfassen unter anderen kardiale Amyloidose, hypertrophe Kardiomyopathie, kardiale Sarkoidose, Eisenüberladung und Tumore.

Rich rät Ärzten zu einem kardiologischen Konsil, wenn ein Patient mehr als zweimal im Jahr ins Krankenhaus eingeliefert wird, wenn der Blutdruck des Patienten niedrig ist (<90-100 mmHg) oder wenn der Patient eine Diuretikaresistenz oder ein kardiorenales Syndrom aufweist.

Pharmakotherapie

Zur Therapie gab Professor Dr. Parag Goyal (Weill Cornell Medicine in New York City) mehrere Empfehlungen:

Die Entstauung sollte mit Schleifendiuretika erfolgen. Welches ist das beste? Goyal zitierte eine Studie aus dem Jahr 2023, in der Torsemid und Furosemid verglichen wurden. Bei der 12-monatigen Nachbeobachtung habe es keinen Unterschied in der Sterblichkeit gegeben, sagte er. "Es macht wahrscheinlich keinen Unterschied, welches Diuretikum man verwendet", aber die Medikamente helfen den Patienten, sich besser zu fühlen und nicht ins Krankenhaus zu müssen.

Verordnet werden sollten SGLT-2-Hemmer. "An HFpEF sind mehrere Organe beteiligt, darunter das Herz, die Blutgefäße und die Nieren, und SGLT-2-Hemmer wirken auf jedes dieser Organe."

Auch Mineralokortikoidrezeptor-Agonisten seien indiziert. Eine Post-hoc-Analyse der TOPCAT-Studie ergab, dass Spironolacton in Amerika, nicht aber in Russland, kardiovaskuläre Todesfälle und Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz reduzierte.

Andere in Frage kommende Medikamente seien ACE-Hemmer, Sartane und Angiotensinrezeptor-/Neprilysin-Hemmer. Vorsicht sei jedoch bei Patienten mit niedrigem Blutdruck geboten. 

Erwogen werden sollte, Betablocker abzusetzen, da diese möglicherweise nicht hilfreich sind, sagte Goyal unter Berufung auf aktuelle Forschungsergebnisse.

Der Einsatz von Statinen sollte in Betracht gezogen werden. "Die Entscheidung steht noch aus", sagte Goyal zudem, zitierte aber auch vorläufige Forschungsergebnisse seiner und anderer Forschungsgruppen, die einen Nutzen festgestellt hätten.

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf medscape.com und von Dr. Petra Kittner übersetzt worden.