HCV-Infektion bei CKD: KDIGO aktualisiert Leitlinien nach einem Jahrzehnt

Wesentliche Empfehlungen

Erkennung und Beurteilung

• Screening aller Patienten auf eine HCV-Infektion zu folgenden Zeitpunkten:
  • Bei der anfänglichen CKD-Beurteilung (1C) unter Verwendung eines Immunassays, gefolgt von einem Nukleinsäuretest (NAT), falls erforderlich (1A)
  • Zu Beginn der Hämodialyse-Behandlung im Zentrum oder nach der Überweisung von einer anderen Dialyse-Einrichtung (1A) unter Verwendung eines NAT allein oder eines Immunassays, gefolgt von NAT (1A) mit einer Nachbeobachtung alle 6 Monate (1B)
  • Bei der Beurteilung für eine Nierentransplantation (1A)
• Bei im Zentrum behandelten Hämodialyse-Patienten mit erfolgreich behandelter Infektion sollten alle 6 Monate wiederholte Untersuchungen mit NAT durchgeführt werden (1B).
• Beurteilung der Leberfibrose bei HCV-infizierten Patienten mit CKD (1A):
  • Anfänglich nicht-invasive Beurteilung (1B)
  • Beurteilung der portalen Hypertonie bei CKD-Patienten mit Verdacht auf fortgeschrittene Fibrose (1A)
• Screening der Nierenkrankheit zum Zeitpunkt der Diagnose der HCV-Infektion (1A)
• CKD-Patienten mit anamnestisch bekannter HCV-Infektion sollten auf HAV- und HBV-Infektionen gescreent und dagegen geimpft werden und ein HIV-Screening erhalten, egal ob sie NAT-positiv sind oder nicht (1A)

Behandlung 

• Beurteilung aller Patienten für eine antivirale Therapie (1A):
  • Ein interferonfreies Regime wird empfohlen (1A).
• Die Regimewahl würde auf dem HCV-Genotyp, der Viruslast, dem vorausgegangenen Behandlungsverlauf, den Arzneimittel-Wechselwirkungen, der glomerulären Filtrationsrate (GFR), dem Stadium der Leberfibrose, dem Kandidatenstatus für eine Nieren-/Lebertransplantation und den Komorbiditäten basieren (1A).
• Sämtliche zugelassenen DAA-basierten Regime werden für Patienten mit einer GFR von ≥ 30 ml/Minute/1,73 m² empfohlen (1A).
• Patienten mit einer GFR von 2 sollten mit einem DAA-basierten Regime ohne Ribavirin behandelt werden (1B/2D).
• DAA-basierte Regime werden für Empfänger von Nierentransplantaten empfohlen, die an einer HCV-Infektion leiden (1A):
  • Meiden von Behandlung mit Interferon (1A)
  • Beurteilung der Arzneimittel-Wechselwirkungen zwischen dem DAA-basierten Regime und anderen Begleitmedikationen, einschließlich Immunsuppressiva (1A)
  • Überwachung der Konzentration der Calcineurinhemmer während und nach der DAA-Behandlung (1B)

Vorbeugung einer Übertragung der HCV-Infektion auf den Hämodialyse-Stationen

• Die Standards bezüglich der Maßnahmen zur Infektionskontrolle (1A) sollten eingehalten werden, wobei regelmäßige Überwachungsaudits der Maßnahmen zur Infektionskontrolle stattfinden (1C).
• Hämodialyse-Zentren sollten alle HCV-Testergebnisse untersuchen und verfolgen (1B):
  • Wird ein Dialyse-bezogener neuer Fall einer HCV-Infektion identifiziert, sollten aggressive Maßnahmen zur Verbesserung der Handhygiene, des Handschuhgebrauchs, der Injektionssicherheit und der Säuberung und Desinfektion des Umfelds umgesetzt werden (1A).

HCV-Management vor und nach der Nierentransplantation

• Beurteilung des Schweregrads der Lebererkrankung und des Vorhandenseins einer portalen Hypertonie bei HCV-infizierten Patienten, bevor diese für eine Nierentransplantation akzeptiert werden (2D):
  • Eine Nierentransplantation wird für HCV-infizierte Patienten mit kompensierter Zirrhose empfohlen (1B).
  • Eine kombinierte Leber-Nierentransplantation (1B) und ein Aufschub der HCV-Behandlung bis nach der Transplantation (1D) werden für HCV-infizierte Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose empfohlen.
• Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterziehen, sollten für eine DAA-Therapie vor/nach der Transplantation in Betracht gezogen werden (1A).
• Screening aller Nierenspender auf eine HCV-Infektion mithilfe eines Immunassays und NAT (1A).
• Direkte Transplantation der Niere von NAT-positiven Spendern mit HCV-Infektion an NAT-positive Empfänger (1A).
• Die Anwendung aller konventionellen aktuellen Induktions- und Erhaltungsregimen mit Immunsuppressiva wird empfohlen (2C).
• Patienten, die an einer früheren Infektion litten und vor der Transplantation ein anhaltendes virologisches Ansprechen erreicht haben, sollten 3 Monate nach der Transplantation mit einem NAT getestet werden (1D).
• Bei Patienten mit einer HCV-assoziierten Glomerulonephritis nach der Transplantation wird ein DAA-Regime empfohlen (1D).

Diagnose/Management der HCV-assoziierten Nierenkrankheit

• HCV-Behandlung der Patienten mit HCV-assoziierter glomerulärer Krankheit (1A)
  • Eine anfängliche DAA-Behandlung wird bei Patienten empfohlen, die eine stabile Nierenfunktion und/oder eine nicht nephrotische Proteinurie aufweisen (1C).
  • Eine Behandlung mit Immunsuppressiva mit/ohne Plasmaaustausch zusätzlich zu den DAA wird bei Patienten mit einem Kryoglobulinämie-Schub, dem nephrotischen Syndrom oder einem rasch fortschreitenden Nierenversagen empfohlen (1C).
  • Eine Immunsuppressiva-Therapie (Rituximab als Erstlinienbehandlung) wird bei Patienten mit einer histologisch aktiven HCV-assoziierten glomerulären Krankheit, die nicht auf eine antivirale Therapie anspricht, empfohlen (1B).