HCV-Infektion bei CKD: KDIGO aktualisiert Leitlinien nach einem Jahrzehnt


  • Antara Ghosh
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Erkenntnis

  • Der internationale Verband „Kidney Disease – Improving Global Outcomes“ (KDIGO) hat seine anfänglichen HCV-Leitlinien für Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD), die 2008 veröffentlicht wurden, aktualisiert.
  • Mit dem Fortschritt in den Bereichen Beurteilung und Management, insbesondere der Einführung der DAA(direkt wirkende Antiviralia)-Therapie, ist die Eradikation von HCV-Infektionen auf Hämodialyse-Stationen nun völlig umsetzbar.
  • Die Hämodialyse-Population könnte eine ausgezeichnete Zielgruppe für die Mikro-Eliminierungsstrategie sein, einem ersten Schritt in Richtung des WHO-Ziels zur Eliminierung viraler Hepatitis als ein Problem der öffentlichen Gesundheit bis 2030.

Wesentliche Empfehlungen

Erkennung und Beurteilung

  • Screening aller Patienten auf eine HCV-Infektion zu folgenden Zeitpunkten:
    • Bei der anfänglichen CKD-Beurteilung (1C) unter Verwendung eines Immunassays, gefolgt von einem Nukleinsäuretest (NAT), falls erforderlich (1A)
    • Zu Beginn der Hämodialyse-Behandlung im Zentrum oder nach der Überweisung von einer anderen Dialyse-Einrichtung (1A) unter Verwendung eines NAT allein oder eines Immunassays, gefolgt von NAT (1A) mit einer Nachbeobachtung alle 6 Monate (1B)
    • Bei der Beurteilung für eine Nierentransplantation (1A)
  • Bei im Zentrum behandelten Hämodialyse-Patienten mit erfolgreich behandelter Infektion sollten alle 6 Monate wiederholte Untersuchungen mit NAT durchgeführt werden (1B).
  • Beurteilung der Leberfibrose bei HCV-infizierten Patienten mit CKD (1A):
    • Anfänglich nicht-invasive Beurteilung (1B)
    • Beurteilung der portalen Hypertonie bei CKD-Patienten mit Verdacht auf fortgeschrittene Fibrose (1A)
  • Screening der Nierenkrankheit zum Zeitpunkt der Diagnose der HCV-Infektion (1A)
  • CKD-Patienten mit anamnestisch bekannter HCV-Infektion sollten auf HAV- und HBV-Infektionen gescreent und dagegen geimpft werden und ein HIV-Screening erhalten, egal ob sie NAT-positiv sind oder nicht (1A)

Behandlung 

  • Beurteilung aller Patienten für eine antivirale Therapie (1A):
    • Ein interferonfreies Regime wird empfohlen (1A).
  • Die Regimewahl würde auf dem HCV-Genotyp, der Viruslast, dem vorausgegangenen Behandlungsverlauf, den Arzneimittel-Wechselwirkungen, der glomerulären Filtrationsrate (GFR), dem Stadium der Leberfibrose, dem Kandidatenstatus für eine Nieren-/Lebertransplantation und den Komorbiditäten basieren (1A).
  • Sämtliche zugelassenen DAA-basierten Regime werden für Patienten mit einer GFR von ≥ 30 ml/Minute/1,73 m2 empfohlen (1A).
  • Patienten mit einer GFR von 2 sollten mit einem DAA-basierten Regime ohne Ribavirin behandelt werden (1B/2D).
  • DAA-basierte Regime werden für Empfänger von Nierentransplantaten empfohlen, die an einer HCV-Infektion leiden (1A):
    • Meiden von Behandlung mit Interferon (1A)
    • Beurteilung der Arzneimittel-Wechselwirkungen zwischen dem DAA-basierten Regime und anderen Begleitmedikationen, einschließlich Immunsuppressiva (1A)
    • Überwachung der Konzentration der Calcineurinhemmer während und nach der DAA-Behandlung (1B)

Vorbeugung einer Übertragung der HCV-Infektion auf den Hämodialyse-Stationen

  • Die Standards bezüglich der Maßnahmen zur Infektionskontrolle (1A) sollten eingehalten werden, wobei regelmäßige Überwachungsaudits der Maßnahmen zur Infektionskontrolle stattfinden (1C).
  • Hämodialyse-Zentren sollten alle HCV-Testergebnisse untersuchen und verfolgen (1B):
    • Wird ein Dialyse-bezogener neuer Fall einer HCV-Infektion identifiziert, sollten aggressive Maßnahmen zur Verbesserung der Handhygiene, des Handschuhgebrauchs, der Injektionssicherheit und der Säuberung und Desinfektion des Umfelds umgesetzt werden (1A).

HCV-Management vor und nach der Nierentransplantation

  • Beurteilung des Schweregrads der Lebererkrankung und des Vorhandenseins einer portalen Hypertonie bei HCV-infizierten Patienten, bevor diese für eine Nierentransplantation akzeptiert werden (2D):
    • Eine Nierentransplantation wird für HCV-infizierte Patienten mit kompensierter Zirrhose empfohlen (1B).
    • Eine kombinierte Leber-Nierentransplantation (1B) und ein Aufschub der HCV-Behandlung bis nach der Transplantation (1D) werden für HCV-infizierte Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose empfohlen.
  • Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterziehen, sollten für eine DAA-Therapie vor/nach der Transplantation in Betracht gezogen werden (1A).
  • Screening aller Nierenspender auf eine HCV-Infektion mithilfe eines Immunassays und NAT (1A).
  • Direkte Transplantation der Niere von NAT-positiven Spendern mit HCV-Infektion an NAT-positive Empfänger (1A).
  • Die Anwendung aller konventionellen aktuellen Induktions- und Erhaltungsregimen mit Immunsuppressiva wird empfohlen (2C).
  • Patienten, die an einer früheren Infektion litten und vor der Transplantation ein anhaltendes virologisches Ansprechen erreicht haben, sollten 3 Monate nach der Transplantation mit einem NAT getestet werden (1D).
  • Bei Patienten mit einer HCV-assoziierten Glomerulonephritis nach der Transplantation wird ein DAA-Regime empfohlen (1D).

Diagnose/Management der HCV-assoziierten Nierenkrankheit

  • HCV-Behandlung der Patienten mit HCV-assoziierter glomerulärer Krankheit (1A)
    • Eine anfängliche DAA-Behandlung wird bei Patienten empfohlen, die eine stabile Nierenfunktion und/oder eine nicht nephrotische Proteinurie aufweisen (1C).
    • Eine Behandlung mit Immunsuppressiva mit/ohne Plasmaaustausch zusätzlich zu den DAA wird bei Patienten mit einem Kryoglobulinämie-Schub, dem nephrotischen Syndrom oder einem rasch fortschreitenden Nierenversagen empfohlen (1C).
    • Eine Immunsuppressiva-Therapie (Rituximab als Erstlinienbehandlung) wird bei Patienten mit einer histologisch aktiven HCV-assoziierten glomerulären Krankheit, die nicht auf eine antivirale Therapie anspricht, empfohlen (1B).