Hauptstamm-Stenose: Koronar-Stent kurzfristig besser, Bypass langfristig

  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten. Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten.

Kernbotschaften

Bei Patienten mit Hauptstamm-Stenose sind die Ergebnisse kurzfristig mit einem Koronar-Stent besser als mit einem Bypass, aber mit der Zeit neigt sich die Waage zu Gunsten der klassischen operativen Therapie. Die Wahl der Therapie-Methode sollte daher grundsätzlich im Herzteam besprochen werden. 

Hintergrund

Die Implantation von koronaren DE-Stents  (drug-eluting stents) ist für manche Patienten mit Hauptstamm-Erkrankung eine erwägenswerte Therapie. Allerdings fehlen Langzeit-Daten zum Vergleich von Stent-Therapie und Bypass. 

Design

Randomisierte Studie, an der 1905 KHK-Patienten mit Hauptstamm-Erkrankung und eher geringer bis intermediärer anatomischer Komplexität ((SYNTAX-Score maximal 32) teilnahmen; sie erhielten entweder einen Everolimus-Stent (n = 948) oder einen Bypass (n= 957). Primärer Endpunkt war die Kombination von Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt nach fünf Jahren.

Hauptergebnisse

  • Ein primäres Endpunkt-Ereignis gab es in der Stent-Gruppe bei 22,0 Prozent der Patienten, in der Bypass-Gruppe bei 19,2 Prozent. Der Unterschied von 2,8 Prozentpunkten war statistisch nicht signifikant  (95% CI: −0,9 - 6,5). OR (odds ratio): 1,19 (0,95 - 1,50). Die Ergebnisse waren allerdings abhängig vom Zeitpunkt nach der Revaskularisierung: So war ein primäres Endpunkt-Ereignis in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff in der Stent-Gruppe seltener (Hazard Ratio 0,61; 0,42 - 0,88); das Ergebnis war statistisch signifikant. Danach glichen sich die Ergebnisse an: Zwischen dem ersten und 12. Monat nach dem Eingriff waren die Ergebnisse statistisch gleich (Hazard Ratio 1,07; 0,68 -1,70). Zwischen dem ersten und dem 5. Jahr schnitt dann der Stent schlechter ab als der Bypass  (Hazard Ratio 1,61; 1,23 -2,12). 
  • Gesamtmortalitätsrate: 13,0% in der Stent-Gruppe, 9,9% in der Bypass-Gruppe (Differenz 3,1 Prozentpunkte, CI: 0,2 - 6,1); dieser Unterschied war signifikant. OR: 1,38 (1,03 - 1,85). Ähnlich wie beim primären kombinierten Endpunkt neigte sich auch bei diesem Endpunkt die Waage mit der Zeit zur Seite der Bypass-Operation.
  • Kardiovaskulärer Tod: 5,0% versus 4,5% (0,5 Prozentpunkte; CI:  −1,4 - 2,5); der Unterschied war nicht signifikant. Dies galt auch für den Parameter Herzinfarkte insgesamt mit 10,6% versus 9,1%; (1,4 Prozentpunkte; CI: −1,3 - 4,2).  Wurde zwischen periprozeduralen und nicht-periprozeduralen Infarkten unterschieden, gab es hingegen keinen Gleichstand. Bei den periprozeduralen Infarkten betrug die OR 0,63 (0,41 - 0,96), bei den nicht-periprozeduralen 1,96 (1,25 - 3,06).
  • Ischämie-bedingte Revaskularisierung: 16,9% vs. 10,0%; (6,9 Prozentpunkte; CI: 3,7 - 10,0). Das Ergebnis war statistisch signifikant. OR: 1,84 (1,39 - 2,44).
  • Numerisch besser schnitt der Stent beim Parameter Schlaganfall ab: 2,9% vs. 3,7%; (−0,8 Prozentpunkte; CI: −2,4 - 0,9); der Unterschied war statistisch jedoch nicht-signifikant.

Klinische Bedeutung

Kardiologen und Herzchirurgen werden wahrscheinlich kontroverse  Ansichten dazu haben, welche Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen zu ziehen sind. Die einen werden betonen, dass die beiden Methoden gleichwertig seien, die anderen werden auf die langfristig besseren Resultate der Bypass-Operation hinweisen. Einigkeit dürfte und sollte darin bestehen, dass die Entscheidung, welche Therapie gewählt werden sollte, im Herzteam und gemeinsam mit einem gut informierten Patienten getroffen werden muss. 

Finanzierung: Abbott Vascular